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包头医学院第一附属医院 特殊使用抗菌药物审批表 住院号： 姓名 性别 年龄 科室 病房 床号 使用理由： 使用剂量和疗程： 处方医师： 会诊意见： 会诊专家签字： 抗菌药物分级管理目录 分　类 非限制使用抗菌药物 限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物 青霉素类 青霉素、哌拉西林、阿莫西林、苄星青霉素、青霉素ⅴ钾 磺苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松（国产） 头孢替唑、头孢硫咪、头孢丙烯、头孢他啶、头孢曲松（进口）、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑啉（五水）、头孢哌酮、头孢替安、头孢克肟、头孢孟多 头孢匹胺、头孢米诺、头孢地嗪、头孢甲肟 其它β-内酰胺类 氨曲南 美罗培南、亚胺培南-西司他丁 氨基糖甙类 阿米卡星 氯霉素类 甲砜霉素 糖肽类 万古霉素 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素 克拉霉素、阿奇霉素 喹诺酮类 诺氟沙星（口服剂） 诺氟沙星（注射剂）、洛美沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 抗真菌类　 氟康唑（国产）、伊曲康唑（口服剂） 氟康唑（进口）、卡泊芬净、伊曲康唑（注射剂）、伏立康唑 硝基咪唑类 甲硝唑 奥硝唑 林可酰胺类　 克林霉素 唑酮烷类 利奈唑胺 注：《特殊使用抗菌药物审批表》原件在病历里保存，凭复印件从药房取药。