医院感染管理工作自查及持续改进.docxVIP

------WORD格式-----可编辑------- --- 上海市金山区亭林医院 2012 年 1 月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4. 人员参加培训 环境管理： 1. 布局合理， 洁、污明确标清。 2. 手卫生规范。 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定期开窗，空气情新。 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。 目标监测记录情况。 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 小时内报告、 登记。 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传染病报告率 100% 。 卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。 2. 治疗性用药前培养。 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。 围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包装物与容器符合规定要求。 交接登记内容完整、资料齐全。  人员培训不 加强人员培训 得到整改 足 仪器设备清 及时进行仪器设 洁、消毒不及 备的清洁、消毒 得到整改 时 自查良好 持续改进 目标监测记 目标监测及时记 得到整改 录不及时 录 传染病报告 及时上报传染病 得到整改 不及时 报告 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 1 上海市金山区亭林医院 2012 年 2 月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4. 人员参加培训环境管理： 1. 布局合理， 洁、污明确标清。 2. 手卫生规范。 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定期开窗，空气情新。 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。 目标监测记录情况。 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 小时内报告、 登记。 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3. 传染病报告率 100% 。 卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。 2. 治疗性用药前培养。 种类选择合理，用量、用法恰当。 4. 联合用药有指征。 围手术期用药方法正确。 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、运送。 2. 包装物与容器符合规定要求。 交接登记内容完整、资料齐全。  存在问题 整改措施 整改结果 自查良好 持续改进 未严格遵守 手卫生规范 加强人员培训 得到整改 诊疗不同病 人前后未按 加强人员学习 得到整改规定严格洗 手 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 监测结果未 及时保存检测结 得到整改 及时保存 果 抗生素使用 加强人员培训 得到整改 不规范 自查良好 持续改进 2 上海市金山区亭林医院 2012 年 3 月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 组织管理： 1. 感染管理规章 自查良好 持续改进 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训 环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。 3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定期开窗，空气情新。 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。