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ICU病人的镇痛与镇静 麻醉科 彭宇 什么是ICU ICU是英文Intensive Care Unit的缩写，意为重症加强护理病房。收治各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其他全身功能衰竭的病人，为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 镇痛与镇静 镇痛与镇静治疗是指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 ICU 病人处于强烈的应激环境之中，常见原因如下 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 镇痛镇静的原因 病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU 的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU 期间存在着焦虑与躁动。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。为此，镇痛与镇静应作为ICU 内病人的常规治疗。 镇痛镇静治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分 ICU 病人镇痛镇静的目的与意义 1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对在ICU 治疗期间病痛的记忆。 3. 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4. 降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。 注意！ 在实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛等同于镇静？ 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。 镇痛、镇静与麻醉区别 麻醉：时间短，镇痛镇静深度深，多合并肌松，丧失自我保护反射，丧失感觉运动及意识 镇痛与镇静:时间长，深度浅，尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，且需要定时唤醒评估其神智、感觉与运动功能；药物的累积剂量大，随时调整药物种类与剂量 ICU病人镇痛镇静指征 1. 疼痛 2. 焦虑 3. 躁动 4. 谵妄 5. 睡眠障碍 （一）疼痛 1、疼痛的定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 2、ICU病人疼痛的诱发因素：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 3、疼痛后果：导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。 镇痛：是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。 （二）焦虑 焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状 ， 特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 焦虑原因 (1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光，室温过高或过低； (2)对自己疾病和生命的担忧； (3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)； (4)各种疼痛； (5)原发疾病本身的损害； (6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧； (7)对家人和亲朋的思念，等等。 减轻焦虑的方法 减轻焦虑的方法:保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。 因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。 （三）躁动 躁动：伴不停动作的易激惹状态，或是伴挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动 躁动的原因 疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气