别记样式-长野県后期高龄者医疗广域连合.DOC

別記様式(第3条関係) 後期高齢者医療保険料特別減免申請書 年　　月　　日　 　長野県後期高齢者医療広域連合長あて 申請者 住所　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印　 被保険者との続柄　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　 　保険料の特別減免を受けたいので、東京電力福島第一原子力発電所事故に係る後期高齢者医療保険料の特別減免に関する規則第3条第1項の規定により、後期高齢者医療の保険料の特別減免を申請します。 1　被保険者等 フリガナ 　 被保険者氏名 　 被保険者住所 　 被保険者番号 　 電話 　 2　平成23年3月11日現在の住所地等 被保険者の住所 　 主たる生計維持者氏名 　 続柄 　 3　申請理由 　　平成23年3月に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う東京電力福島第一原子力発電所事故により、後期高齢者医療の被保険者が次の理由に該当したため。 申請理由 (該当する番号を○で囲んでください。) 添付書類 1　原子力災害対策特別措置法第15条第3項の規定による、避難のための立ち退き又は屋内への退避に係る内閣総理大臣の指示の対象地域(当該指示が既に解除された地域を含む。)であるため避難又は退避を行っている方 不要 2　原子力災害対策特別措置法第20条第3項の規定による、警戒区域、計画的避難区域及び緊急時避難準備区域の設定に係る原子力災害対策本部長の指示の対象区域(当該指示が既に解除された区域を含む。)に居住していたため、避難を行っている方 不要 3　原子力災害対策特別措置法第17条第8項の規定により設置された原子力災害現地対策本部の長が事故発生後1年間の積算線量が20ミリシーベルトを超えると推定されるとして特定した地点(当該特定が既に解除された地点を含む)に居住していたため、避難を行った方 不要 4　減免申請対象保険料の額等 申請理由1～3 保険料額の全部