泰州区家庭医生签约服务协议书.DOCVIP

泰州市市区家庭医生签约服务协议书 甲方：签约家庭代表姓名：? ? 联系电话： 。 家庭住址： 镇(街道) 村（居委会） 组。 乙方：?家庭医生姓名： 联系电话：?? ? 。 所在机构： 卫生院（社区卫生服务中心） 卫生室（社区卫生服务站） 甲方指定紧急联系人（重要必填） 姓名：???? 与甲方的关系：???? 联系电话： 。 联系地址： 其他联系方式： 。 为提高社区居民健康管理水平，推行社区卫生服务契约化，本着“平等、自愿”的原则，甲方自愿选择乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基础服务包 1. 基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗； 2. 基本公共卫生服务：提供国家基本公共卫生服务项目中涉及家庭和个人的服务。 （二）个性化签约服务包 针对不同人群的需求，设定了8种有偿服务包：一型0-6岁儿童保健服务包；二型孕产妇保健服务包；三型高血压服务包；四型糖尿病服务包；五型慢阻肺服务包；六型腰腿痛服务包；七型居家养老服务包；八型重病随访服务包（项目内涵、收费标准另附），供甲方自主选择。 二、签约服务包和费用 姓 名 与签约人 关系 重点人群类型 服务包 缴纳费用 备 注 基础 个性化 本人 √ √ √ √ √ √ 甲方根据家庭实际情况，为家庭 人（大写）签订服务协议，并一次性缴纳签约服务包费用 元（大写） 三、权利与义务 （一）甲方权利和义务 1、获得本协议中规定的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务。 2、将家庭成员身体健康状况、变化情况与健康相关的信息、资料及时告知乙方； 3、主动配合并严格执行乙方为其制定的健康教育计划的相关措施； 4、选择在签约医生所在机构首诊，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊； 5、支持配合家庭医生工作，对家庭医生服务进行客观评价。 （二）乙方权利和义务 1、严格执行国家有关法律、法规、标准，为甲方提供协议规定的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务； 2、服务态度热情，服务行为文明； 3、对甲方提供的健康信息保密； 4、在政策允许的范围内，得到合理报酬。 四、其他约定 1、甲方如对乙方服务不满意，可以向社区（乡镇、村）卫生服务中心（室）反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。 2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。 3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字之日起生效，服务协议期一年，双方未提前提出解除服务协议，期满后基础服务包继续延续，个性化签约服务包甲方缴纳费用后继续生效。 甲方(签字):?? 乙方(盖章)： 家庭医生（签字）：? 年?? 月?? 日 年?? 月?? 日 健康管理服务团队负责人（签字）： 管理指导单位（盖章）： 年?? 月?? 日