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海 口 市
排 放 污 染 物 许 可 证 申 请 表
申请单位名称_______(盖章)
申请时间__ 年__ 月__ 日
海口市生态环境保护局 印制
填报说明
l、以排污申报登记的污染物种类及排污指标作为申请的污染现状基础资
料。
2、以生产经营发展规划和污染防治计划、预测近期内所需排放的污染物
种类、浓度、数量以及排放方式和去向作为申请的基本依据。
3、现有排污单位以不超过污染源达标现状的排污水平作为申请排污指标。
4、新建项目以项目环境影响报告书确定的污染物种类及排放量作为申报
指标。
5、扩建和改建的建设项目,按照“以新带老”的原则,在对老污染源治
理削减污染物排放量的基础上申请排污指标。
6、申请的污染物种类一般与上年排污申报登记的污染物一致,原则上无
正当理由,不得增加排污指标,若环保部门有另行规定的则按规定申请。
7、各排污单位的排污口废水排放量和排气筒废气排气量、污染物排放浓
度应在正常生产负荷状况下,连续监测或长期监测积累数据,并掌握排放规律
的基础上申请排污指标。
8、所采用的工艺、技术、设备或生产的产品属于国家明令淘汰、禁止使
用或者不符合环保要求的排污单位不得申请排污指标。
9、《排污许可证申请表》一式两份,用蓝、黑钢笔填写,要求字迹工整、
清晰,不得涂改。
10、填报数据应精确到小数点后两位;本表中Nm3表示米3。
11、规模:工厂企业填生产规模或占地面积,医疗机构填床位,服务行业
填营业面积,畜禽养殖填存栏量。
单位名称
单位注册地址
企业法人代码
法人代表
联系电话
环保负责人
(联系人)
联系电话
登记注册类 型
行业类别
规 模
年正常生产
天 数
所在地
经纬度
经度:
排污费缴纳情况(元/月均)
纬度:
总 投 资
(万元)
生产或开业
时 间
职工人数
主要产品
及产量
主要原料
及用量
主要污染治理设施名称
处理能力
吨(或标立方)/日
建成或投入使用时间
投资额(万元)
废 水
用水总量
(万吨/年)
其中新鲜用水量(万吨/年)
废水排放量(万吨/年)
其中重复用水量(万吨/年)
排污口名称
编 号
废水种类
排放途径
直 排
通过市政管道直排放
经污水处理设施排放
排放去向
排
污
口
申 请 排 放 指 标
其中主要污染物
污染物名称
代 码
最大允许排放量(吨/ )
最大允许排放浓度
(毫克/升)
固 体 废 物
固体废物名 称
废物来源
产生量
(吨/年)
主要有害
成 分
主要有害成分含量
最大允许废物排放量(吨/年)
排放去向
备 注
(或说明)
废 气
能源
消耗
煤炭消费总量
(吨/年)
锅炉型号
燃料油消费量
(吨/年)
天然气消费量
(万立方米/年)
炉灶数
废气排放点名称
编号
废气名称
废气排放量(立方米/时)
主要污染物最大允许排放浓度及排放量
烟尘、粉尘
二氧化硫
氮氧化物
浓度(毫克/立方米)
排放量(吨/ )
浓度(毫克/立方米)
排放量(吨/ )
浓度(毫克/立方米)
排放量(吨/ )
噪 声
编号
噪声源名称
噪声源性质
排放时间
边界点强度(分贝)
昼 间
夜 间
备注或说明
范例
海 口 市
排 放 污 染 物 许 可 证 申 请 表
申请单位名称海南XXX有限公司(盖章)
申请时间_2017 年_5 月_28日
海口市生态环境保护局 印制
填报说明
l、以排污申报登记的污染物种类及排污指标作为申请的污染现状基础资料。
2、以生产经营发展规划和污染防治计划、预测近期内所需排放的污染物种类、浓度、数量以及排放方式和去向作为申请的基本依据。
3、现有排污单位以不超过污染源达标现状的排污水平作为申请排污指标。
4、新建项目以项目环境影响报告书确定的污染物种类及排放量作为申报指标。
5、扩建和改建的建设项目,按照“以新带老”的原则,在对老污染源治理削减污染物排放量的基础上申请排污指标。
6、申请的污染物种类一般与上年排污申报登记的污染物一致,原则上无正当理由,不得增加排污指标,若环保部门有另行规定的则按规定申请。
7、各排污单位的排污口废水排放量和排气筒废气排气量、污染物排放浓度应在正常生产负荷状况下,连续监测或长期监测积累数据,并掌握排放规律的基础上申请排污指标。
8、所采用的工艺、技术、设备或生产的产品属于国家明令淘汰、禁止使用或者不符合环保要求的排污单位不得申请排污指标。
9、《排污许可证申请表》一式两份,用蓝、黑钢笔填写,要求字迹工整、清晰,不得涂改。
10、填报数据应精确到小数点后两位;本表中Nm3表示米
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