住院医师规范化培训基地眼科申报表.docVIP

住院医师规范化培训基地 申报表 医院名称（盖章） 莱西市人民医院 申报专科 眼程 申报日期: 2009年5月 27日 山东省卫生厅制二OO九年四月 填表说明 培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院如申报多个专科培 训基地，每个专科应分别填写《住院医师规范化培训基地申报表》。申报 表内容应详尽、属实，不漏填。 本申报表中《各培训基地专科情况表》（表2）,请填写与申报基 地相对应的《住院医师规范化培训基地和科情况表》（山东省卫生厅鲁卫 科教国合字［20091 25号文件附件5）。 3?表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 独立申报培训基地的，填写表1-表4。申报全科医学科培训基地的, 同时填写表5。 联合申报培训基地的，由牵头医院（指承担主要培养任务的医院） 填写表1-表4;联合医院（指提供部分培养条件的医院）填写表2和表6。 联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养 需要确定。 本申报表用A4纸张打印，加盖公章，侧装成册。 本申报表可从山东省卫生厅网站或山东省住院医师规范化培训办公 平台下载（网址：http: // ? sdws? gov, cn、 . zyyspx. cn ）o 表1.培训基地所在医院基本情况 医院地址 山东省青岛市莱西市烟台路67号 邮政编码 266600 联系人 张萍萍 电 话 0532电子邮箱 Zhangpingping673126. com 1 ?医院资质：（在符合的项目方框内划“V-） 医院类型 □综合医院 □专科医院 □教学医院 □其他 医院级别 □三级 □二级 □其他 2.教学条件: 年门诊量（万人次） 249025 年出院病人数（万人次） 30627 编制总床位数（张） 723 医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 神经内科 89 眼科 30 心血管内科 50 血液内科 10 呼吸内科 40 医学影像科 内分泌科 20 心电图室 肿瘤科 45 普外科 48 急诊科 21 妇产科 80 感染性疾病科 28 麻醉科 消化内科 30 教学面积（含教室、示教室、教学诊室） 500 平方米 图书馆藏书种类（种） 150 藏书数量（册）15300 医学信息检索条件（请具体说明）： 3.组织管理： 住院医师培训组织管理机构成员情况： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务 专职/兼 电话 张萍萍 女 42 急救医学 医务科主任 专职 0532史言平 男 55 药学 医务科副主任 专职 0532王海波 男 45 政工科主任 专职 0532臧海鹏 女 32 专职 0532现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划等（请列出具体名称）： 住院医师培训制度 住院医师规范化培训实施细则 住院医师规范化培训管理委员会 住院医师规范化培训考核小组 住院医师考核管理制度 4.支撑条件：（在是或否栏处划“厂） 项 目 内容 是 否 请填写具体数值或措施 能否提供基地建设和管理经费 V 5万元/年 能否解决住院医师住宿 V 10平方米/人 是否能解决住院医师补贴 V 100元/人/月  是否能解决住院医师基本的社会保险 V 能否解决住院医师的人事档案管理 能否解决住院医师的医师资格考试和注册 能否与培训对象签订培训协议 V 开展住院医师规范化培训工作的年限 3年 表2?各培训基地专科情况表 按申报专科分别填写各专科的《住院医师规范化培训基地和科情况 表》，各专科情况表编号如下。 编号 专科情况表 表2-1 住院医师规范化培训基地内科情况表 表2-2 住院医师规范化培训基地外科情况表 表2-3 住院医师规范化培训基地妇产科情况表 表2-4 住院医师规范化培训基地儿科情况表 表2-5 住院医师规范化培训基地急诊科情况表 表2 -6 住院医师规范化培训基地神经内科情况表 表2-7 住院医师规范化培训基地皮肤科情况表 表2-8 住院医师规范化培训基地眼科情况表 表2-9 住院医师规范化培训基地耳鼻咽喉科情况表 表 2-10 住院医师规范化培训基地精神科情况表 表 2-11 住院医师规范化培训基地康复医学科情况表 表 2-12 住院医师规范化培训基地肿瘤科情况表 表 2-13 住院医师规范化培训基地麻醉科情况表 表 2-14 住院医师规范化培训基地医学影像科情况表 表 2-15 住院医师规范化培训基地医学检验科情况表 表 2-16 住院医师规范化培训基地临床病理科情况表 表 2-17 住院医师规范化培训基地口腔科情况表 表 2-18 住院医师规范化培训基地全科医学科情况表 表3?基地自评报告 应从以下几个方面说明：（1）达到相应专科《培训基地标准》（附件2）情况；（2） 解决