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娄底市中心医院重症监护室 直肠穿孔护理查房 时 间:2015年12月27日 地 址:ICU会议室 主 讲 人:刘栋 参加人员:ICU全体护理人员 病例介绍 患者舒木英,女,76岁,12月13日无明显诱因开始出现腹痛、呈全腹部持续性钝痛,不向他处放射,无发热,无呕吐等,并便秘,5-6天未解大便,伴腰痛剧烈,不能起床活动,在家休息,未做任何治疗,症状持续存在,12月18日因上述症状到娄底市中医院就诊,行相关检查,诊断为“肠梗阻、腰椎间盘膨出”,予以“灌肠”处理,已解大便,症状仍无明显好转。 病例介绍 遂于12月20日来我院门诊就诊,以“1、腹痛腹胀查因:不完全性肠梗阻?2、腰椎间盘膨出”收入三病室老年内科,此次起病以来,精神食欲差,小便可,大便结,体重无明显变化。既往腰椎病及脑动脉硬化病史 病例介绍 入院体查:T 36.5℃,P 76次/分,R 20次/分,BP 106/64mmHg。营养不良,较消瘦,慢性重面容,精神萎靡,双肺呼吸音稍低,双肺未闻及干湿啰音,心率76次/分,律齐,心音稍低钝,腹软,未见胃肠型及异常蠕动波,腹部压痛,以脐周压痛及左下腹压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,肠鸣音减弱,腰4-5椎体压痛,双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常。 病例介绍 2015-12-20血常规报告:血小板计数 303 *10^9/L ↑。血电解质报告及二氧化碳结合力、肾功能正常,心肌酶:肌红蛋白 95.0 ng/ml ↑,缺血修饰蛋白 63.7 IU/ml ↓。2015-12-21 小便常规报告:细菌 40235.30 /ul ↑,亚硝酸盐 2+ 。凝血功能报告:纤维蛋白原 4.97 g/L ↑。 病例介绍 生化检验报告:风湿免疫全套:抗链球菌溶血素O 516.0 IU/ml ↑,C反应蛋白 19.30 mg/L ↑,免疫球蛋白M 3.55 g/L ↑。血沉 47 mm/h ↑。甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸2.66 pmol/L ↓,抗甲状腺过氧化酶 51.30 IU/ml ↑。 病例介绍 根据患者病史、体征及常规检查资料,何莉萍主任考虑目前诊断:“1.腹痛腹胀查因:不完全性肠梗阻?2.腰椎病3.脑动脉硬化”。指示完善心脏彩超、颈部血管彩超、腹部CT、胸片,必要时甲胎蛋白、糖类抗原等相关检查,予“磺卞西林”抗炎、“舒血宁”改善血循环、“法舒地尔”扩血管、“泮托拉唑”护胃等对症支持治疗,请外科会诊协助诊治。 病例介绍 2015-12-21 全腹部CT检查报告:1.双侧少量胸腔积液。2.双肾囊肿。3.盆腔内局部肠管空虚,血管拥挤、密集,近端小肠扩张,考虑腹内疝可能,请结合临床,治疗后复查。 病例介绍 2015-12-21 FS检查报告:两侧胸廓对称,两肺透亮度增高,双肺纹理增多;结构紊乱,右下肺可见片状模糊影,左上肺可见点状密度增高影,心影大小、形态可,主动脉弓可见类圆形钙化影,右膈面低平,双侧肋膈角变钝,T12椎体可见变扁。胸片示:1、慢支合并肺气肿,右下肺感染,建议治疗后复查或CT检查。12月23日转普外科六病室继续治疗。 病例介绍 12月23日,13:00患者诉腹痛较前加重,体查:下腹部压痛,反跳痛,体温:39.3℃,患者有腹膜炎表现,有全身感染症状,有急诊手术指征,将患者病情,手术风险,并发症告知患者家属,患者家属要求手术治疗并签字。 病例介绍 12月23日,18:30在全麻下行剖腹探查,术中见下段直肠(腹膜返折下方)一约0.3×0.5㎝大小穿孔,腹膜后脓肿形成,腹腔内有淡黄色脓液约500ml,术中告知患者家属后行脓肿清除,乙状结肠造瘘,盆腔引流术,手术顺利,麻醉满意,术后送入PACU。 病例介绍 12月23日20:50送入ICU监护治疗。查体:神志镇静状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏T36.8℃,P 90次/分,R 21次/分(呼吸机状态),BP 129/93mmHgSPO2 92%。血常规报告:白细胞2.94 *10^9/L ↓,血红蛋白79g/L ↓ ,中性粒细胞比率81.3% ↑;生化报告:降钙素原11.1ng/L ↑,白细胞14.8g/L ↓ ,总蛋白27.7g/L ↓ 。 病例介绍 刘剑君副主任指示患者腹部感染严重,目前血压不稳及指脉氧低,随时可能出现感染性休克及呼吸心跳骤停等危及生命,予以告病危以美罗培南抗感染,环磷腺苷葡胺护心,奥美拉唑护胃,复方二氯醋酸二异丙胺护肝,羟乙基淀粉、人血白蛋白注射液扩容,多巴胺维持血压,混合糖电解质注射液补液营养等对症支持治疗。 病例介绍 12-27日查体:T 36.8℃,P 89次/分,R 26次/分(呼吸机状态),BP 120/56mmHg,SPO2 100%,神志清楚,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏。现血压仍以多巴
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