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AAA研究的深入思考阿司匹林一级预防：为何而争？如何应对？ 解放军总医院???? 李小鹰 ??????? 图1 阿司匹林对严重心血管事件的影响???? 图2 阿司匹林对主要颅外出血事件的影响???? 表1 阿司匹林心血管一级预防试验及其主要结果????ESC最新研究引发关注???? 当前，阿司匹林临床应用广泛，该药对心脑血管病二级预防疗效确切，可降低严重心血管事件风险25%，使非致死性心肌梗死（心梗）、非致死性卒中及所有血管事件风险分别下降1/3、1/4及1/6。阿司匹林治疗每千例急性心脑血管病患者，每月减少40例急性心梗和10例急性缺血性卒中，而代价仅为服药1年增加出血性卒中0.2例/千例。???? 然而，对不合并心脑血管病的人群而言，服用小剂量阿司匹林进行一级预防的必要性一直存在争议。一方面，美国预防优先全国委员会（NCPP）2006年报告将服用阿司匹林（男性≥40岁，女性≥50岁）评为疗效与经济效益最佳的3种主要疾病预防措施之一（与儿童免疫接种及戒烟并列）。报告同时显示，数千万美国人正在服用阿司匹林，服药率占50%。另一方面，今年5月国际抗栓临床试验（ATT）协作组发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的最新荟萃分析质疑了阿司匹林一级预防的效果，引发了广泛关注。在不久前落幕的欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验（AAA）结果，进一步提出了对阿司匹林一级预防必要性的疑问。???? 阿司匹林一级预防的焦点在于，不合并心脑血管病的中老年人群（包括健康人群及伴有危险因素的人群）是否应服用小剂量阿司匹林进行一级预防？阿司匹林一级预防能使哪些人群获益？哪些人群无法获益？????深入分析阿司匹林一级预防疗效????AAA是一项入选3350例英国患者的随机双盲研究，患者踝臂指数（ABI）≤0.95且无动脉硬化症状，随机接受阿司匹林100 mg/d和安慰剂。随访8.2年后，两组主要及次要终点无明显差异[风险比（HR）为1.02，图1]，但阿司匹林组出血事件有增加趋势（HR为1.26，图2）。????今年5月ATT发表的荟萃分析纳入6项一级预防研究，包括BMD（英国男性医师研究）、PHS（内科医师健康研究）、TPT（血栓形成预防研究）、HOT（高血压最适治疗研究）、PPP（一级预防研究）和WHS（女性健康研究）。结果显示，阿司匹林用于一级预防可减少严重心血管事件12%（HR为0.88），以非致死性心梗减少1/5为主，而出血事件显著增加（HR为1.54）。AAA研究与ATT荟萃分析合并后结果变化甚微，表现为主要终点事件显著减少11%（HR为0.89），而出血事件增加（HR为1.51，图1、2）。值得注意的是，ATT研究的总体人群平均10年心血管事件风险仅为5.1%，而阿司匹林用于风险更高人群的疗效明显高于这个水平。表1列举了迄今为止8项阿司匹林心血管一级预防研究及其主要结果，从中可见，心血管事件风险较高的人群（如65岁以上、糖尿病或高血压人群）疗效显著优于平均水平。????最近，美国预防服务专家组（USPSTF）指出，仅当预防心血管病事件的益处明显大于出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义。如男性45~59岁10年冠心病风险≥4%、60~69岁≥9%、70~79岁≥12% 的人群服用小剂量阿司匹林的获益才大于风险，而女性55~59岁10年卒中风险＞3%、60~69岁≥8%、70~79岁≥11% 的人群获益才大于风险。因此，各国阿司匹林一级预防指南均把心血管高危人群作为预防用药的对象。表2为各国一级预防指南的适应证，值得注意的是，推荐服药人群的10年心血管风险均为10%左右，至少＞6%。随着更多临床研究的公布，各国一级预防指南还会不断修改，相信适应证会更加严格。因此，严格筛选心血管高危人群，充分评估获益与风险比，才是阿司匹林一级预防获得疗效的关键。