江津区医疗保险特殊疾病申报诊断表-江津区中心医院.DOCVIP

重庆市江津区医疗保险特殊疾病申报诊断表 姓 名 性 别 年 龄 　 联系电话 身份证号码 单位名称 家庭住址 申报特殊疾病病种 医保参保类别 职工□ 居民□ 本人选定 门诊就诊医院 职工参保档次 一档□ 二档□ 　 申报病情简介 年 月，在 医院，诊断为 。 申报人或委托人签字： 2018 年 1 月 9 日 特殊疾病诊断情况 诊断依据： 诊断结论： 诊断医师签字： 年 月 日 诊断医疗机构医保部门意见 经办人： 医疗机构签章： 年 月 日 医疗保险经办机构意见 经办人： 经办机构签章： 年 月 日 备注： 1、 提供社保卡原件及复印件（由他人代办则同时提供代办人身份证或社保卡原件及复印件）、1寸近期彩照2张、与申报特殊病相关的公立二级及以上医院并加盖鲜章的门诊病历原件或住院病历复印件。 2、 如提供的病历资料不符合诊断标准，参保人员可在鉴定医疗机构进行相应的检查。 3、 本人门诊就诊医院可选择一级和二级医院各一所，患重大特殊疾病者可换选一所市内三级医院，患三种及以上特殊疾病可增加一所医院。 4、 原则上一年内不得变更门诊定点医院。