人口密集机构传染病监视作业立即通知单.docVIP

宜蘭縣 耕莘建康管理 學校 年 班疑似 群聚事件症狀疫調單 通報日期：105年 11 月 16 日表二 學校通報人姓名/職稱/e-mail：楊卉純/護理師/ a790030443@ctcn.edu.tw 聯絡電話：03-9891178*7532 傳真電話：03-9891166 編 號 姓 名 性 別 座 號 出生年月 日 就 醫 情 形 無 就 醫 發病過程〈症狀〉（?） 2 星期旅遊史 是 / 否 接種流感疫苗 是 / 否 家中是否為禽畜業者或接觸者 可能感染源： 發病日前 7日之內共同相處者有無相同症狀 身份類別 ︵ 學生/老師 ︶ 門診 就醫 住院 診斷 克流感/瑞樂沙 發病 日期 發 燒 咳嗽 頭痛 全身酸痛無力 流鼻水 噁 心 嘔 吐 腹瀉/次數 腹痛 其 他 日 期 就 醫 地 點 醫 院 名 稱 住 院 日 期 出 院 日 期 公費 / 自費 / 未用 身分證 疫調 日期 體 溫 家中成員 安 親 / 補習 班 其它共用 空間 聯絡電話 1 克 頭暈 是 是 是 公 否 否 否 2 克 頭暈 是 是 是 公 否 否 否 3 針劑 是 是 是 公 否 否 否 4 針劑 是 是 是 公 否 否 否 5 是 是 是 未用 否 否 否 6 克 是 是 是 公 否 否 否