术后病程记录-实用中西医结合临床.DOCVIP

起搏器囊袋穿刺时机对局部感染和出血并发症的影响 周兵 李兵 丁永广 （江苏省沭阳县中心医院 沭阳223600） 摘要：目的：比较锁骨下静脉穿刺前是否先做皮肤切口和囊袋对切口附近青紫、感染发生率的影响。方法：入选2012年8月~2016年10月于我院行埋藏式心脏起搏器安装术87例患者，A组42例行锁骨下静脉穿刺前先做切口和囊袋，B组43例则先行锁骨下静脉穿刺再做切口和囊袋。结果：A组患者仅有2例发生局部青紫，未见感染征象，局部感染、青紫发生率4.8%（2/42）；B组患者有3例发生局部感染，6例局部出现青紫，局部感染、青紫发生率20.9%（9/43）：两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：锁骨下静脉穿刺前先做切口和囊袋与先穿刺相比，局部青紫、感染并发症发生率更低。 关键词：锁骨下静脉穿刺；起搏器囊袋穿刺时机；并发症；发生率 中图分类号：R541.7 文献标识码：B 1958年瑞典医生Ake Senning将全球第一台可植入式心脏起搏器临床试验成功，经过60年的发展，目前的起搏器已发展为双腔、三腔起搏器，起搏器外形越来越小、电池寿命越来越长、功能越来越多、适应症越来越广，无导线起搏器也于近年来在临床使用[1]，起搏器的发展为更多患者提供了生命的保护和生活质量的改善。 因为经济、患者信任度及医疗技术等原因，在县级医院仍然以安装传统的单腔和双腔起搏器居多，对于起搏器安装术医生最担心的问题是并发症，特别是囊袋感染和血肿——既是常见并发症，也是严重并发症。上述并发症的预防需要无菌熟练操作，预防性使用抗生素。目前在操作技术上，有的医师习惯于先穿刺再做切口和囊袋，有的医师习惯于先做切口和囊袋后穿刺，但是两种技术对患者并发症的影响缺乏相关大型临床研究。为此我们进行了长达4年多的实验，获得的结果是先做切口和囊袋可以明显减少局部感染和出血风险。本实验的局限是病例少，可能存在局限性，但是本实验提出的问题值得进一步探讨。 1 资料和方法 1.1 研究对象 本实验选取本院2012年8月~2016年10月住院的安装埋藏式心脏起搏器患者，研究入选标准：症状性心动过缓，心电图或者24小时动态心电图见下列表现，（1）病态窦房结综合征，窦性停搏＞2.5 s，拒绝或不宜行射频消融的心房颤动合并＞5 s长间歇[2]；（2）二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。排除标准：手术医师感觉锁骨下间隙较窄的患者未加入本实验，均选择先穿刺成功后再做囊袋的办法，起搏器更换患者也未列入本实验。考虑目前尚无循证医学证据证实双腔起搏器在改善预后方面优于单腔起搏器[3~4]，本实验中较多患者因经济困难原因选择单腔国产起搏器（Qingming2312M），部分患者采用股静脉途径行临时起搏器保护下进行。A组行锁骨下静脉穿刺前先做切口和囊袋：男19例，女23例；年龄57~83岁；体重指数13~41 kg/m2，平均24 kg/m2；吸烟13例（31.0%）；合并糖尿病11例（26.2%），合并高血压病34例（81.0%），合并高脂血症12例（28.6%），冠心病9例（21.4%），COPD 10例（23.8%）。B组则先行锁骨下静脉穿刺再做切口和囊袋：男21例，女22例；年龄43~86岁；体重指数12~38 kg/m2，平均25 kg/m2；吸烟16例（37.2%）；合并糖尿病13例（30.2%），合并高血压病33例（76.7%），合并高脂血症14例（32.6%），冠心病10例（23.3%），COPD 9例（20.9%）。两组患者年龄、性别、体重指数、吸烟、既往合并病（糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病）等临床资料比较无显著差异（P＞0.05），两组患者所使用的主动或者被动电极、单腔或者双腔起搏器统计学均无显著差异（P＞0.05）。 1.2 方法 两组患者均平卧西门子Artis Zee2 Floor DSA手术台，心电监护，去枕、头偏向对侧，1%利多卡因局麻，A组患者直接于右锁骨下1 cm、锁骨中线稍偏内侧做一长约3 cm横切口，钝性分离皮下组织至筋膜层，做大小、松紧适中的囊袋，于囊袋内充填用4支8万单位庆大霉素浸透过再挤干的纱布，然后用血管鞘组（QinmingQLP-7)中专用10 ml注射器接18号薄壁穿刺针，抽吸少许利多卡因后穿刺，方向为锁骨上窝，缓慢负压进针抽到暗红色血液后留针，透视下送J型导丝至下腔静脉，沿导丝送入撕开鞘后送Selox ST 60或者Setrox S 60电极并定位至右室心尖部（双腔起搏需植入心房电极），测试各项参数，取出纱布植入起搏器，逐层缝合后加压包扎。B组和A组的区别为其先行穿刺，然后再予切皮、分离、做囊袋，其它步骤和所使用器材相同，术前半小时和术后一天均常规使用抗生