使用许可证年检报告.doc

PAGE \* MERGEFORMAT1 实验动物使用许可证年检报告 （2018年） 北京市实验动物管理办公室 制 填表须知 1、请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。 2、有两个以上（含两个）实验动物使用许可证的单位请注意，每个许可证填写1份年检报告。 3、年检报告共分为六部分，共计13个表格；第六部分只用于设施未运行的单位填写情况。 4、凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。 一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写） 表1 许可证号 单位名称 适用范围 设施地址 有效期 联系人 联系电话 二、实验动物管理机构工作情况 表2 1、现有的实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员名单 2、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员是否有调整，如有调整说明情况。 3、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会工作情况（包括召开会议的次数，每次会议议题等） 三、实验动物从业人员管理情况 表3 实验动物部门负责人（现任） 姓名 座机 手机 上岗证编号 本年度是否有调整 调整情况 动物饲养人员 人数 是否100％持证上岗 动物实验人员 人数 是否100％持证上岗 兽医 人数 上岗证编号 继续教育次数、培训内容、参加培训的人数 职业安全保障措施落实情况 四、实验动物及相关产品使用情况 表4 实验动物使用情况 动物名称 等级 使用量（只/年） 动物来源（单位名称） 是否索要质量合格证明 小鼠 清洁级 SPF 级 大鼠 清洁级 SPF 级 豚鼠 普通级 清洁级 SPF级 地鼠 普通级 清洁级 SPF级 兔 普通级 清洁级 SPF级 犬 普通级 猴 普通级 小型猪 普通级 鸡 SPF级 鸡蛋 SPF级 实验用鱼 普通级 SPF级 实验用猪 普通级 SPF级 实验用牛 普通级 SPF级 实验用羊 普通级 SPF级 其他实验用动物使用情况 表5 饲料使用 情况 饲料名称 使用量（公斤/年） 饲料来源（单位名称） 是否索要质量合格证明 小鼠料 大鼠料 豚鼠料 地鼠料 兔料 犬料 猴料 小型猪料 鸡料 实验用鱼料 实验用猪料 实验用牛料 实验用羊料 其他饲料 表6 垫料使用 情况 垫料名称 使用量（公斤/年） 垫料来源（单位名称） 五、实验动物设施运行情况 表7 月份 1月 2月 3月 4月 5月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 压差（p） 表8 月份 6月 7月 8月 9月 10月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 压差（p） 表9 废弃物无害化处理批次 处理时间 废弃物重量（公斤） 废弃物处理机构名称 1 2  表10 饮用水检测 检测频率(次/年) 是否合格 如不合格，检出的问题 表11 高压锅使用频率 高压锅检测频率 灭菌效果 表12 初效更换频率 中效更换频率 高效更换频率 表13 设施负荷（%） 动物实验数量（个） 动物来源（打√） 普通环境 屏障环境 隔离环境 本单位 外单位 国内 国外 北京 外地 六、需要说明的其他情况