中华人民共和国传染病报告卡(2017最新版).pdf

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1 、 初次报告 2、订正报告 姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 有效证件号 * ： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别 * ： □ 男 □ 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： □ 岁 □ 月 □ 天） 工作单位（学校）： 联系电话： 病人属于 * ： □本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 □港澳台 □外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类 * ： □ 幼托儿童、 □散居儿童、 □学生（大中小学）、 □教师、 □保育员及保姆、 □餐饮食品业、 □商业服务、 □医务人 员、 □ 工人、 □ 民工、□农民、 □ 牧民、 □ 渔 （船） 民、□干部职员、 □离退人员、 □家务及待业、 □ 其他 （ ）、 □ 不详 病例分类 * ：(1) □疑似病例、 □ 临床诊断病例、 □ 确诊病例、 □病原携带者 (2) □急性、 □慢性（乙型肝炎 * 、血吸虫病 * 、丙肝） 发病日期 * ： 年 月 日 诊断日期 * ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ： □ 鼠疫、 □霍乱 乙类传染病 * ： 传染性非典型肺炎、 艾滋病 （ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎 （ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型） 、 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □脊髓灰质炎、 □人感染高致病性禽流感、 □麻疹、 □流行性出血热、 □ 狂犬病、 □ 流行性乙型脑炎、 □ 登革热、炭 疽（ □肺炭疽 □皮肤炭疽 □未分型）、痢疾（ □ 细菌性 □ 阿米巴性）、肺结核（ □ 利福平耐药 □ 涂阳 □仅培阳 □ 菌 阴 □ 未痰检）、伤寒（ □ 伤寒 □副伤寒）、 □流行性脑脊髓膜炎、 □百日咳、 □白喉、 □ 新生儿破伤风、 □猩红热、 □布鲁氏菌病、 □ 淋病、梅毒（ □ Ⅰ期□ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □胎传 □ 隐性）、 □钩端螺旋体病、 □ 血吸虫病、疟疾（ □ 间 日疟 □ 恶性疟 □未分型） □ 人感染 H7N9 禽流感 丙类传染病 * ： □ 流行性感冒、 □ 流行性腮腺炎、 □风疹、 □ 急性出血性结膜炎、 □ 麻风病、 □流行性和地方性斑疹伤寒、 □黑热病、 □包虫病、 □ 丝虫病、 □ 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 □ 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生 * ： 填卡日期 * ： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名： 14 岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居 民健康卡、 社会保障卡、 新农合医疗卡。 尚未获得身份识别号码的人员用特定编 码标识。 性别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可， 不必同时填报出生日 期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作