李智华浅论病历书写.pptVIP

病历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。 病历书写的作用 对书写者：发现问题，扩展思维； 磨练心智，积累经验； 融洽关系，全面培养从医素质。 对审阅者：关注安全，发现问题； 掌握全局，评价质量； 持续改进，提升教学管理水平。 本版补充、删改的主要内容 *1．强调书写记录的时限性。 *2．增强上级医师签审职责。 *3．突出各类医疗干预安全性的管理。 *4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。 5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。 本版补充、删改的主要内容 6．规范各类谈话记录。 7．明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。 重视特殊医疗护理记录的书写 9．删去2004年版的[示例]内容。 10．删去部分表格式病历。 书写时间规定 （P.74 ） 诊疗处理后即时完成的记录