急性胰腺炎学习教案.pptVIP

急性胰腺炎 学习要求 掌握急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗 了解急性重症胰腺炎的诊断标准 定义 急性胰腺炎（AP） 机理：胰酶被激活、胰腺自身消化、化学性炎症 临床：急性持续性腹痛、胰酶增高 分类：轻症和重症急性胰腺炎 发病机制 中心环节：胰腺消化酶激活引起胰腺自身消化 磷酸酶A、激肽释放酶、弹性蛋白酶和脂肪酶 炎性介质介导的损伤作用 胰腺组织损伤→激活巨噬细胞等→释放炎症介质→细胞因子网络和免疫功能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF） 病 因 80～85％患者病因明确，15～20％病因不明 不同国家/地区的病因构成可能不同 由于胰腺与毗邻器官的特殊解剖结构，肝脏、胆道与胰腺的多种病理生理改变与急性胰腺炎的发病密切相关 病因 胆道疾病（45％） 梗阻、Oddi氏括约肌功能不全、胆系炎症 大量饮酒和暴饮暴食（20％，美国75％） 胰管阻塞 肿瘤、蛔虫、感染、结石 手术与创伤：ERCP 其他：药物、内分泌与代谢障碍等 病 因 病因不明（15～20％） 胆道微小结石？ oddi括约肌功能障碍？胰管结构异常？ 病 理 急性水肿型胰腺炎 特点是间质水肿和炎症 急性出血坏死型胰腺炎（6-19.7%） 特点是坏死和出血 临床表现 症状 腹痛 持续性疼痛，可向腰背部放射 进食加重，弯腰抱膝位可减轻 不能为一般解痉剂缓解 恶心、呕吐与腹胀 临床表现 发热 多有中等度发热，持续3～5天 发热持续不退应注意以下情况：胰腺脓肿、胆道感染 低血压或休克 水、电解质紊乱：脱水 代谢性酸、碱中毒、低 钾、低镁、低钙 多器官功能衰竭：急性呼衰、ARDS 、急性肾衰、心 力衰竭、心力失常、胰性脑病 体 征 （一）轻症 体征少，多数只有腹部压痛 （二）重症 生命体征改变 急性腹膜炎体征 腹水征 Grey-Turner和Cullen征 Grey Turner’s sign：重症急性胰腺炎患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色。 Cullen’sign：重症急性胰腺炎患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致脐周皮肤青紫色。 并发症 局部并发征 胰腺脓肿：2－3w 胰腺假性囊肿：3－4w 全身并发症：MOF 1 急性呼吸衰竭 ARDS 2 急性肾功能衰竭 3 心力衰竭与心律失常 4 消化道出血 5 胰性脑病 6 败血症及真菌感染 7 高血糖 8 慢性胰腺炎 实验室及其他检查 血RT: WBC 血尿淀粉酶：血淀粉酶：6-12h开始升高，48小时开始下降 ，约持续3-5天 尿淀粉酶：12-14h，持续1－2W 血清脂肪酶：24-72h，持续7－10天 是诊断急性胰腺炎较客观的指标 CRP 血生化：血糖、BIL、 AST、 LDH、Ca 影像学检查 腹部平片 腹部B超 CT 诊 断 必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位 诊断标准 1、持续性(中上)腹痛并压痛 2、血清淀粉酶升高 3、影像学或手术发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现 具备第一项在内两项以上并排除其他疾病可作出诊断 急性重症胰腺炎诊断 诊断标准：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭。 有以下表现者可以拟诊： 临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 等休克症状 体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征 实验室检查：血钙显著降低2mmol/L、血糖11.2mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 其它诊断标准：Ranson 标准、Balthazar CT分级标准等 诊断流程 临床诊断急性胰腺炎应包括病因诊断、分级诊断和并发症诊断 腹痛、压痛 → 淀粉酶测定→ 鉴别诊断 应重点鉴别两类疾病 临床表现相似：消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死 淀粉酶升高：消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能障碍 禁食胃肠减压静脉输液，补足血容量，维持电解质酸碱平衡止痛抗生素抑酸 监 护 重症患者须加强监护 监护项目：生命体征；腹部体