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许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式与高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢病的发病率有关。 中国是烟草生产和消费第一大国； 现有吸烟人数3.5亿，全世界烟民的1/3在中国； 被动吸烟人数5.4亿。 一、烟草流行居高不下 2008年第四次国家卫生服务调查结果：  调查地区15岁及以上人口男性吸烟率为48.0%，农村男性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为2.6%?，城市与农村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有2.7亿。与2003年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明显，每天吸烟20支及以上的烟民比例由2003年51.3%增至2008年的61.6%。 2015年海口市调查结果： 居民总吸烟率为18.3%，其中男吸烟率为34.0%，女性吸烟率为1.9%。40~59岁组男性吸烟率最高，为40.5%。 工作中的体力劳动强度明显下降； 只有23.5%的城乡居民经常参加体育锻炼； 社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来越少； 静坐生活方式越来越多。 2015年我国城乡18岁及以上人群的平均水平－标化超重率为30.1%，肥胖率为11.9%。 2015年海口市的调查：居民超重率为17.5%，肥胖率为4.1%，18岁及以上居民主动锻炼率为35.6%，平均每天静坐6h。 三、身体活动严重不足 海口市2015年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为危险因素仍十分突出，尤其是40岁左右的居民，应作为慢性病社区综合干预控制的重点人群。 第二部分高危人群管理 北京市高危人群管理： （一）管理目标：近期-达到或保持健康指标；远期-延缓或控制其发展为慢病患者。 （二）管理频次：每年至少随访2次。按照《高危人群服务管理记录表》实施。 （三）管理内容： 1. 确定可改变的危险因素。 2. 制定个体化的干预计划。 制定干预计划要求具有科学性、可操作性，实施记录完整，每次随访应详细记录 3. 实施计划 （1）通过健康教育、咨询等方法给予膳食、运动、生活卫生习惯等指导； （2）督促定期自查、检测：体重、腰围、血压、血糖等； （3）提高自我保健能力：针对检测结果，教会干预对象如何维持或达到健康指标。 4. 年度根据健康指标监测（如：体重、腰围、BMI 、血脂）及实施危险因素干预措施后的效果重新评价，按照转归情况再次评估分类。 高危人群服务管理记录表 服务对象姓名： —性别： —年龄： — 年月日 吸烟( 支/ 日) 饮酒( g / 日) 运动时间 次/周分/ 次 次/周分/ 次 次/周分/ 次 次/周分/ 次 睡眠（小时/ 日） 睡眠障碍 情绪 食盐量( 克/ 日) 每日主食( 两/ 日) 饮食嗜好 食油量(g / 日) 血压(mmHg) 血糖(mmol/l) 胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 身高( m ) 体重( kg ) BMI 腰围（cm） 腰/ 臀 定期体检（1次/ 年） 转 归 □ 健康及亚健康人群 □ 高危人群□ 慢性病人群( 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑卒中□ ) 建 议 随访医生签名 一、高危人群管理目的 增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率； 掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为； 降低或预防高危人群患病的危险。 在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要： 预防为主， 防患未然。 二、社区高危人群管理工作流程 推广和应用 督导和评估 确定目标人群 需求评估 制定干预计划 实施干预 干预前准备 （一）确定目标人群 满足以下5种情况之一者，即可视为慢病高危人群： 超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm； 正常高值血压：SBP：130~139mmHg或DBP：80~89mmHg； 血脂异常：总胆固醇边缘升高≥5.18或甘油三酯升高≥2.26mmol/L；（血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L） 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG