清单革 命-如何把事情快捷的做好.pptVIP

清单革命 如何正确、安全、化繁为简地把事情做好 阿图葛文德 -- 是白宫最年轻的健康政策顾问、是影响奥巴马医改政策的关键人物、是受金融大鳄查理.芒格褒奖的医学工作者、《时代周刊》2010年全球100位最具有影响力人物榜单中唯一的医生。 人无完人、人非圣贤 错误的两大类 无知之错 无能之错 无知之错：是因为我们没有掌握正确知识而犯下的 错误。 无能之错： 是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。 无知之错可原谅 无能之错不可原谅 我们需要一场真正的变革 这就是我们在21世纪初面临的情形：我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是人类社会里最训练有素、技艺最高超、工作最努力的一群人。而且，他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是，要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是，它们让从业人员受挫，让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和可靠地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举，而且简单至极，特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说，投身这一变革简直让人贻笑大方。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 清单的定义及重要性 哈德孙河上的奇迹 起飞一分半钟以后，全美航空1549号航班爬升到1?000米高度。就在这时，他们撞上了一群加拿大鹅。撞击发生得非常突然，萨伦伯格的第一反应是俯身躲避。飞鸟撞击风挡和引擎发出的声音非常大，舱音记录器也将它们记录了下来。正如后来的新闻报道所说的那样，飞鸟撞击事故发生过成百上千起，但造成严重后果的非常罕见，遭受两只以上飞鸟撞击的事故就更加罕见了。?????工程师在设计飞机引擎的时候专门考虑过这一问题，不幸被吸入引擎的飞鸟多多少少会被汽化。但加拿大鹅的体型很大，在鸟类中名列前茅，体重往往会超过5千克，任何一种飞机引擎都没办法完全汽化它们。如果不能将飞鸟汽化，喷气发动机会自动停车，这样就不会发生爆炸，发动机残片也不会飞出去刺穿机翼和机身，或伤害到旅客。而这架飞机的两台引擎竟然吸入了3只以上加拿大鹅，这种情况少之又少。所以，在撞击发生后，两台引擎立刻停止了工作，飞机随即失去所有动力。?????当这一切发生后，萨伦伯格做出了两个重要决定。首先，他从副机长斯基尔斯那里接管了飞机的操控权，其次，他决定在哈得孙河上迫降。在当时的情况下，似乎没有其他选择，萨伦伯格不假思索地做出了决定，因为他们发现飞机的速度不够快，飞不回拉瓜迪亚机场，也飞不到空管人员建议的新泽西州泰特伯乐机场。?????至于谁来驾驶飞机这个问题，两人的飞行经验都非常丰富，但萨伦伯格驾驶A320的经验比斯基尔斯多很多。而且飞机左侧有很多需要避开的地标性建筑，如曼哈顿的摩天大楼、乔治·华盛顿大桥等，而机长的座位位于驾驶舱左侧，所以机长驾机比较容易看清这些地标，并躲开它们。此外，斯基尔斯刚刚完成A320紧急情况处置培训，对于马上就要用到的清单也只是刚刚熟悉。所以，由萨伦伯格驾机是明智的选择。?????“我驾驶飞机。”萨伦伯格一边用标准用语说，一边把手放到了操纵杆上。?????“你驾驶飞机。”斯基尔斯答道。他们并没有争论接下来该做些什么，甚至都没有进行讨论。实际上他们也不需要这么做，因为在执行起飞前的准备程序时他们已经组成了团队，交流了紧急情况的处置预案。萨伦伯格将负责寻找距离最近、安全性最高的着陆场所，而斯基尔斯则负责执行发动机停车清单，尝试再次启动发动机。除了近地警告系统不断发出的“拉起”警报声以外，机舱里听不到其他声响，每个飞行员都专注于自己的任务，并时不时地观察同伴的动作以便使得整个操作协调一致。 在整个事件中，两位飞行员都扮演着非常重要的角色。我们总觉得副机长是摆设，以为他们只是因为闲着无聊才找些事情做。但现在的飞机非常复杂，安全飞行既离不开机长，也离不开副机长，就好像手术的实施既需要外科医生，也需要麻醉医生一样。?????在执行飞行任务的过程中，两位飞行员中的一个负责操控飞机，而另一个则主要负责操控各种飞行仪表和执行清单，他们往往会在返程时交换彼此的职责。而当飞机碰到紧急情况的时候，我们很难判断谁的工作更艰巨，更具挑战性。这架飞机的滑翔时间只有3分半钟，在这么短的时间里，斯基尔斯要完成重启发动机的所有程序。如果发动机重启失败，他还要为飞机进行水面迫降做好准备。但仅仅是