广州越秀区家庭医生式服务协议书.DOCVIP

广州市越秀区家庭医生式服务协议书 甲方：广州市越秀区建设街社区卫生服务中心 乙方： 儿童姓名 性别：囗男 囗女 身份证号码： （必填） 居民健康档案号： （不填） 联系电话： （必填） 住址： （必填） 户籍地址： （必填） 签约居民类型：□户籍人口 □居住6个月以上的常住居民 □其他 □普通人群 □65岁以上老年人 □高血压患者 □糖尿病患者 □0-6岁儿童 □孕产妇 □精神疾病患者 □肺结核患者 甲、乙双方共同确定 团队为乙方提供家庭医生式服务。 团队责任医生： 徐伟卫 团队成员：公卫医生：谢静仪 李贞华 社区护士：梁桂云 李会芹 谭玉艳 联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、按双方协定，作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供甲方能力范围内的服务： □按乙方病情需要，协助其转介、转诊。 □为乙方建立健康档案，并实施动态健康管理。 □为乙方提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。 □如乙方为65岁以上老人、高血压患者、糖尿病患者和重性精神疾病患者，则每年提供一次相应的免费健康 HYPERLINK /jibing/tijian.htm \t _blank 体检。 □如乙方为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群，则进行用药指导和随访服务。 □如乙方为育龄妇女，则提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导、产后访视（本街道辖区）服务。 □如乙方为0-6岁儿童，则建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务，并免费接种国家规定的一类疫苗。 □如乙方为肺结核患者，定期进行随访指导。 □提供健康生活指导。 □ 二、乙方自愿接受以上勾选服务，有义务将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。 三、提供基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方通过商定增加的医疗服务事项，如涉及收费项目，按照有关文件标准执行。 四、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方应及时协助乙方转诊或会诊。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： ??????????????????????????????乙方：家长姓名（必填） ? 年??? 月??? 日????（必填）?????????????????? ??????????????? 年??? 月??? 日（必填） 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：