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北京大学医学部外国留学生预科生入学申请表 APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL STUDENT (Please type or print) 护照用名/Name in Passport: Family Name: Given Name: 中文姓名/Name in Chinese, if applicable: 相片 Photo 性别 Sex 婚姻状况 Marital Status 国籍 Citizenship 宗教信仰 Religion 出生日期 年 月 日 Date of Birth Year Month Date 出生地点 Place of Birth 护照号码 Passport No. 有效期至 年 月 Valid Until Year Month 最后学历及获得时间 Highest Education Level and the date obtained or to obtain 当前学习或任职单位 Currently Institution Enrolled/Employed 职业 Occupation E-mail: 目前联系地址及电话/Current Mailing Address Tel 永久通讯地址及电话/Permanent Mailing Address Tel 受教育情况/Education Background 在校时间 Years Attended 学校 Institutions 主修专业 Fields of Study 学位 Certificates 工作经历/Employment Record 起止时间 Time（from/to） 工作单位 Employer 从事工作 Work Engaged 职务 Position 申请专业 医学□ 口腔医学□ 药学□ 英语□ Subject you wish to apply for Medicine Stomatology Pharmacy English 汉语水平 很好□ 好□ 一般□ 差□ 不会□ Chinese Proficiency Excellent Good Fair Poor None 是否申请预科学习一年 是□ 不是□ Do you want to take a one year program of elementary Chinese study Yes No 申请入学时间/Year apply for entry: 在华事务担保人姓名 Name of Sponsor in China 推荐单位 Institution or Company 通讯地址/Mailing Address 联系电话/Tel 经济担保人姓名 Name of Financial Guarantor 职业 Occupation 通讯地址/Mailing Address 联系电话/Tel 申请人保证： 上述各项中所提供的情况是真实无误的； 在校学习期间遵守中国政府的法规和学校的规章和制度； 遵守学校的规定交纳各项费用。 I hereby affirm that: All the information I provided above is true and correct; I shall abide by the laws of the Chinese Government and