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劳动模范（先进工作者）基本情况登记表 县市区、委局公司工会（章）： 　　　　本单位工会（章）： 劳模类别（请划“√”） ①全国劳模（先进工作者） ②省劳模（先进工作者） ③市劳模（先进工作者） 姓 名 性 别 民 族 出生年月 文 化 程 度 政治面貌 职 称 身份证号 户籍状况（请划“√”） ①农村户口务农 ②农村户口外出打工 ③城镇居民 荣获劳模称号的履历 时 间 荣誉称号 荣获劳模称号时所在单位及职务 所属行业 现（退休时）工作单位及职务 单位电话 家 庭 地 址 手机号码 家庭电话 经 济 状 况 本人月收入（元） 配偶月收入（元） 家庭总人口（指长期居住在一起的） 家庭人均 月收入（元） 住房面积 工资收入 其 他 收 入 工资收入 其 他 收 入 省级以上离退休劳模荣誉津贴落实情况 是否办理劳模津贴 是否正常 发放 未发放的原因 （请划“√”） 困难企业无力承担 其他（请详细说明） 就业状况（请划“√”） 在职 离退休 病休 内退 下（待）岗 失 业 下放回乡 农民工 务 农 身体状况（请划 “√”） 健康 良好 一般 较差 患有何种较大的疾病 医药费支出情况（2012年度） 医疗保险承担金额（元） 个人承担金额（元） 医疗状况（请划“√”） ①城镇职工医疗保险 ②城镇居民医疗保险 ③新农合 ④公费医疗 ⑤未纳入医疗保险 困难原因（请划“√”） ①本人收入低 ②本人患重大疾病 ③配偶或直系亲属患重大疾病④其他（附详细情况说明） 注：（1）没有困难无需申请帮扶的劳模不需要填写此表。 （2）此表要求使用A4纸打印，劳模本人据实填写，单位工资管理部门核实，工会盖章认可，各县市区、委局公司工会审核并录入微机管理。 （3）其他收入包括奖金、各种津贴。 填报时间：2013年 月