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劳动能力鉴定、确认申请表 市（区县）（ 年）劳鉴第 号 姓 名 　 性别 　 公民身份号码 　 相片 个人详细通讯地址 　 邮政编码 　 联系电话 　 单位名称 海淀区职业介绍服务中心 联系人 　 联系电话 　 单位详细通讯地址 海淀区西四环北路73号中关村人才发展中心三层 邮政编码 100195 组织机构代码 　 申请鉴定原因 1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。 4.□配置辅助器具确认。5□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力鉴定。 7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。 认定编号 　 工伤证号 　 工伤认定结论 　 伤病发生时间 　 诊治医疗机构 　 医疗机构伤 病诊断结论 　 伤病诊治过程简述（可附页） 提供材料情况 1、定点医疗机构出具的诊断证明 张；2、工伤医疗服务机构出具的休假证明 张；3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、其它材料 页。 职工本人意见 签 字 年 月 日 用人单位意见 经审核，材料合格，同意申报劳动能力鉴定。 盖 章 年 月 日 备注 　 填表说明： 一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2、工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。 三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。 五、提供资料一栏，“2、工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器确认者提供并填写。 六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。 申请劳动能力鉴定诚信承诺书 我申请办理病退鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺： 自觉遵守劳动能力鉴定的有关政策和各项规定； 真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料； 对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。 申请人（签名）： 年 月 日 基本信息 申报单位名称 海淀区职业介绍服务中心 申请人姓名 身份证号码 申请人户籍所在居委会 核对内容 一、申请人就医是否为本人定点医院或直接就医医院： 1、是 □ 2、否 □ 二、申请人申报的病种是否于近期就医（一年内）： 1、是 □ 2、否 □ 三、申请人申报的病种是否发生医疗费用： 1、是 □ 2、否 □ 四、申报人申报病种的就医方式（可多选）： 1、门诊 □ 2、住院 □ 备注 医疗信息核对表 申报单位（盖章）： 填写时间：