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附件4. 现场确认申请材料粘贴示范文本 （A本第一页正面） （A本第一页背面） 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边， 禁用订书钉！ （A本第二页正面） （A本第二页背面） 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 ， 禁用订书钉 ！ （A本第三页正面） 申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名： 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科： 4 工作、政治 思想表现 5 热心社会公益事业情况 6 遵守社会公德情况 7 有无行政处分记录 8 有无犯罪记录 9 其他需要说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位地址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位公章或单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 ??? 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 ??? 3、填写字迹应该端正、规范 4、本表必须据实填写。 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边， 禁用订书钉！ （A本第四页正面） 广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名 性别 年龄 婚否 民族 小2寸正面 免冠相片 文化程度 职业 申请教师资格种类 单位 或住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 辨 色 力 医师： 左 左 其 他 耳 听力 右 公尺 耳 疾 医师： 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽喉 语言 口腔 唇腭 齿 医师： 口吃 外 科 身长 公分 胸廓 医师： 体重 公斤 脊柱 淋巴 甲状腺 四肢 关节 面部 （A本第四页背面） 内 科 血压 /kpn 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精 神 胸部X 线透视 医师： 化验检查 肝功能（ALT、AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：用A4纸双面打印 （B本第一页正面） （B本第一页背面） 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边， 禁用订书钉！ （B本第二页正面） （B本第二页背面） （C本第一页正面） 此页为 申请人户籍户主页 复印件 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 （C本第二页正面） 此页为 申请人户籍信息页 复印件 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 （C本第三页正面） 此页为 申请人身份证 复印件 （此页上部分为身份证正面） （此页下部分为身份证反面） 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 （C本第四页正面） 此页为申请人 学历证书（毕业证） 复印件 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 （C本第五页正面） 此页为 申请人普通话等级证 复印件 左侧为粘 贴处 ， 请用胶水涂抹 左侧整边 （C本第六页正面） 此页为申请人 资格认定考试合格证 复印件 个人委托书示范文本（委托书统一要求用A4纸打印或手写） 个人委托书 委托人： 性别： ， 身份证号： 联系电话： 　　被委托人： 性别： ， 身份证号： 联系电话： 　　本人由于 ，不能亲自办理 相关手续，特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 　　委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。　　　 委托人（手写签名）:　　 年 月 日