威海居民基本医疗保险.DOCVIP

威海市居民基本医疗保险 异地居住人员就医管理登记表 姓 名 性 别 社会保障号 （身份证号） 近期 一寸 彩照 参保地住址 驻异地时间 驻异地原因 驻异地详细地址 驻异地联系人 联系电话 异地定点医疗机构 名称： 级别： 联系电话： （盖章） 名称： 级别： 联系电话： （盖章） 门诊慢性病定点医疗机构 名称： 异地 经办机构 审核意见 选择定点医疗机构情况是否属实： □是 □不是 联系人：