课件：产科病人的麻醉.pptVIP

心脏疾患 无论何种原因所致心脏病，妊娠引起的心血管改变对本来就脆弱的心脏是过重负担，甚至失代偿。 主要问题： 瓣膜疾患 先天性 心律失常 缺血性心脏病 心肌病 产前评估 心脏储备 心电图/超声心动图/心导管 用药情况 有心脏外科条件下分娩 麻醉选择 适量镇静：降低心血管应激 椎管内麻醉：代偿期风心和先心病（左－右分流） 全麻（非标准产科全麻）：失代偿风心和右－左分流先心病 有创监测：AL, CVP, PA及ECG、尿量等 高年医师咨询 术后ICU 肥胖产妇的麻醉 肥胖产妇的妊娠并发症 并发症 发生率（％） 高血压 23-41 糖尿病 4-18 尿路感染 5-10 臀先露 2-21 胎儿过大 16-21 产科并发症：羊水栓塞 羊水栓塞的监测和治疗 气管插管，100%O2通气，维持PEEP。 如脉搏消失，胸外心脏按压。 开放两条粗静脉，置CVP或PA导管，置尿管，直接动脉测压。 监测ECG和HR，肺和体循环BP，CNS功能 查凝血机能、配血和血气分析；告之血库可能需要RBC、冻干血浆和血小板。 纠正酸中毒 尽快娩出胎儿和胎盘。 应用拟交感胺降低肺动脉高压和增加心输出量和外周血管阻力（异丙肾0.05-0.1ug/kg/min，多巴胺2-5ug/kg/min，正、付肾）。 如果CVP增加，可给地高辛0.5mg和速尿10-40mg 静注氢考1.0g，每6h一次至48h 转入ICU，使病人尽快接受监测和治疗 输晶体液维持血管内容量；依据病人的临床情况和一系列凝血检验，应用RBC、冻干血浆和血小板治疗DIC和出血。 谢谢 ！ 总 结 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 产妇椎管内麻醉的危险： 低血压（予输液、左倾斜位、麻黄素） 凝血障碍 全脊麻 惊厥（意外局麻药血管内注射，硫贲妥钠或安定治疗） 术后头痛 神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致） 全麻适应症： 急诊 病人选择 低血容量 感染 凝血异常 神经性疾病 椎管内麻醉失败 全麻方法： 诱导前30‘服抗酸药 置病人左倾斜位 予吸氧 预处理（小剂量非去极化肌松剂） SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药） 气管插管成功后切皮 胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。 避免过度通气 胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。 病人清醒后拔管。 误吸和返流的危险 胃内容物误吸的预防 困难气道的处理 常规评估 通气困难 插管困难 病人不合作或拒绝 气切困难 困难气道管理中积极给氧 考虑相关方法的优点和可行性 清醒或快速诱导 无创或有创技术 自主呼吸或无自主呼吸 气管导管在位的确定 过度通气的危害 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 全麻的注意事项： 全麻下剖腹产后新生儿状况与区域麻醉时有明显差别。子宫切开至胎儿娩出时间（180秒）对胎儿影响较麻醉技术更重要。 气管插管困难时，更安全的是让产妇苏醒，采用其它的插管方法（清醒纤维气管镜，区域麻醉）而不要坚持不成功和有损伤的气管插管试图。 全麻的危险： 易缺氧（FRC降低） 易喉痉挛/水肿（粘膜充血） 肺误吸 先兆子痫/子痫病人的麻醉 先兆子痫危险因素 高龄初产 既往先兆子痫史经产妇 慢性高血压 糖尿病 多胎妊娠 肾病 肥胖 先兆子痫的病因 发病机制 重度先兆子痫的诊断 高血压（BP160/110mmHg） 蛋白尿（5g/天） 浮肿 少尿 肺水肿及充血性心衰 HELLP综合征（Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet count） 视觉或CNS功能障碍 上腹或右上腹部疼痛 胎儿发育迟缓 非妊娠、正常妊娠和先兆子痫病人的比较 一般处理： 预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响） 纠正血管内液容量（CVP or PCWP 5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h） 纠正血压（hydralazine，nitroprusside） 纠正凝血机制异常 连续硬膜外阻滞（n=12） 硬膜外阻滞对胎盘血流影响（n=9） 全麻（n=8） 麻醉处理： 血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉（凝血机制无异常）不一定引起低血压，而且可明显改善胎盘灌注。 腰麻由于突发交感神经阻滞可引起剧烈的心血管动力学变化。 腰－硬联合（CSE） 全麻适于急诊剖腹产，避免麻醉诱导和气管插管的血压剧烈变化，以及硫酸镁和肌松剂的相互作用。 低血压时应用麻黄素剂量应降低（先兆子痫和子痫病人对血管收缩药敏感）。 产科出血 产前出血 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 产后出血 宫缩无力 产科出血分级 I级： 失血量15%（900ml） 无明显