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人民陪审员选任申请（推荐）表 申请人 姓 名 性别 出生年月 （ 岁） 相片 民 族 籍贯 出生地 政治面貌 婚姻状况 健康状况 专业技术职务 熟悉专业特 长 学　历 学　位 全日制 教　育 毕业院校系及专业 在　职 教　育 毕业院校系及专业 户籍所在地 现工作单位及职务 通讯地址、邮编 及其他联系方式 推荐单位名称 推荐单位地址、邮编 及其他联系方式 简 历 奖惩 情况 主要家庭成员及社会关系 称谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工 作 单 位 及 职 务 申请人或被推荐人意见 签 名： 年 月 日 推荐单位意见 （盖 章） 年 月 日 备 注