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附件1 財團法人平安菁英教育基金會學生急難濟助申請表 附件1 收件編號： 收件編號： 申請書及附件請依序排列後於右上角裝訂，此資料收件後恕不退還，惟將尊重個人機密予以嚴格保密。 學生姓名 性別 □男□女 科系年級 出生年月日 民國 年 月 日 身 份 別 □一般□原住民□新住民□其他 身分證字號 聯絡地址 個人 存摺 □有 □否 聯絡電話 必填 手機號碼 轉介 學校 校名 國立成功大學 轉介人 轉介人電話 導 師 導師電話 校址 701臺南市東區大學路一號 申請日期 民國 年 月 日 家系圖： 說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求....等 家 庭 所 有 成 員 狀 況 稱謂 姓 名 年齡 健康狀況 職業或 就讀學校年級 稱謂 姓 名 年齡 健康狀況 職業或 就讀學校年級 福利資源現況 低收入戶 類/款 全戶總人口數： ? 人，工作人口數： ??人，就學人口數： ? 人 □低收家庭生活補助：＄ □身心障礙生活補助：＄ □兒少生活扶助：＄ □低收就學生活補助：＄ □婦女緊急生活扶助：＄ □老人生活津貼：＄ □學校仁愛基金補助：＄ □學產基金急難救助：＄ □馬上關懷：＄ □教育部助學金補助：＄ □醫院相對補助金額：＄ □公所急難救助：＄ □其他社會資源(含已轉介單位)： 家庭收入 □無 □全戶每月平均總收入： 元 □其他:__________ 家庭支出 □生活費 元/月 □房貸/房租 元/月 □學雜費 元/學期 □醫療費 元 □其他 主要負擔家計者 □死亡 □身心障礙者 □服刑 □重大傷病患者 □失業達半年以上 □其他 檢附文件 □近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄） □低收入戶或清寒證明 □身心障礙手冊影本 □重大傷病卡 □診斷證明 □死亡證明 □學校訪談紀錄 □其他： 轉介學校 建議 1.濟助項目：□學雜費 □生活費 2.濟助金額 元 機構關防 （蓋章） 單位主管 （簽章） 轉介人員 （簽章） 註：1.本表需由學校單位填寫。(收件編號由本會人員填寫) 2.個案經主辦單位審查通過後通知學校。 財團法人平安菁英教育基金會學生急難濟助師長訪談表 訪談人 姓 名 訪談人 職 稱 與學生 之關係 訪 談 人 聯絡電話 訪談日期 年 月 日 學生姓名 學生手機 家 長 聯絡電話 訪談事實(請訪談人填寫) 訪談者請依下列說明分項陳述： 家庭經濟狀況(如每月家庭收支狀況) 家庭經濟主要來源狀況(家庭主要經濟提供者存歿狀況、職業收入、是否失業等) 家庭其他重大經濟負擔(如貸款、負債、醫療負擔) 學校已辦理急難救助措施(如申請教育部急難救助、學校急難救助金額) 訪談人建議欄(建議補助金額) 訪談人簽章：