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意健险理赔知识 一、理赔的内涵 ? 理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应 处理的行为。理赔是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的 必经途径，也是保险人履行保险合同义务的具体体现。 具体内容包括： （1）通常意义上的身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病等保险金的给付 （2）因适用责任免除而作出拒付决定 （3）因解除保险合同而作出退还保费或保单现金价值或部退还保费的决定 （4）因属于保费豁免责任而进行保费豁免 意健险理赔知识 二、财产保险理赔和人身险理赔的区别； 从我国《保险法》的规定看，在“财产保险合同”部分，使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。从文义上理解，两者的区别在于：如果是“赔偿”，指在保险事故发生之后，根据保险事故所造成的实际损失来确定应该给付的保险金额；如果是“给付保险金”，则根据投保时约定的金额给付保险金。当然，财产保险本身就是一种损失补偿型保险，在保险事故发生后，保险人只能在定损的基础上再确定应该给付的保险金额，适用的是事后确定保险金的补偿方法,使用“赔偿”是恰当的。但是，由于人身保险一般可以分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类。它们有各自的特性，并非都是定额给付型保险、都适用事先确定保险金额的补偿方法。许多人身保险，如医疗费用型保险，因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束，即保险事故发生之后才能确定。因此，与财产保险一样，应该属于损失补偿型保险，应适用事后确定保险金额的补偿方式。《保险法》笼统的使用“给付保险金”的表述是不准确的。正是这种不准确的表述，导致长期来，许多人错误的认为人身险与财产险的一个重大区别就在于前者适用补偿，后者不适用补偿。有些人甚至认为，由于 “人身无价”，人身保险根本就不应该适用补偿原则。事实上，正如上面所述，经济补偿性是保险的根本目的和功能，保险金给付方法的不同不应该影响保险的这一属性。 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 四、理赔原则 理赔原则是理赔宗旨的具体化，对理赔工作具有关键的指导意义。在短期健康保险和意外伤害保险理赔中应贯彻下列原则： （1）从实原则 （2）公平原则 （3）效率原则 上述原则贯彻到具体的理赔实务处理之中，则体现为“正确、合理、及时”的理赔指导方针。理赔原则和理赔指导方针不单是理赔宗旨的延续，也是检验理赔作业品质的重要标准。 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 十五、 继承顺序： 保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务时，应根据继承法的有关规定，《继承法》第10条规定：遗产按下列顺序继承：第一顺序 配偶、子女、父母 第二顺序 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二继承顺序继承人不继承。没有第一顺序人继承，由第二顺序继承人继承。第13条规定：同一继承顺序人继承遗产的份额，一般应当均等。 意健险理赔知识 十六、保监会政策 根据保监委[2000]133号文件规定：团体保险业务的死亡给付、意外伤害给付、疾病给付、医疗给付和年金给付，应由保险公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定的各项保险金支付给投保单位或者其委托的代理人。在没有被保险人同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协议或特殊约定，将保险金支付给投保单位。被保险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位的，保险公司应当要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明。 ? 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 意健险理赔知识 二、理赔的功能 实现保障功能 实现保障功能是寿险最本质的功能，这是由保险本身的内涵决定的，购买保险就是为了寻求未来的保障，而理赔正是实现这一未来保障功能的最后“环节”之一 规范经营行为 通过有效的理赔及相关数据的统计分析、反馈，有利于检验和规范保险公司的业务行为，为业务核保提供数据依据，检验管理水平，减少和尽量杜绝不规范业务和高风险业务，从而促进整个保险业的发展和促进保险法律、法规的进一步完善 以合理、便捷服务赢得社会信赖，强化公司品牌 商业保险公司的社会形象和信誉，在一定程度上是通过良好、及时、合理的理赔服务品质来树立和维持的，作为理赔人员，其天职就是在对保险事故进行责任认定的同时，及时将