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金东区持证精神残疾人医疗救助卡申请表申请人姓名性别男女年龄第二代残疾证号疾病诊断诊断结果及治疗意见医师签名盖章年月日家庭地址电话监护人姓名与患者关系电话监护人家庭地址邮编家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受其他医疗保险无医疗保险救助卡金额元领卡时间年月日本人或监护人签名镇乡街道办事处残联初审意见初审人盖章年月日金东区残联复审意见经办人年月日审核人年月日审批人盖章年月日
金东区持证精神残疾人医疗救助卡申请表
申请人姓名
性别
男?□ 女? □
年 龄
?
第二代残疾证号
?
疾病诊断
诊断结果及治疗意见:
医师签名: (盖章)
年 月 日
家庭地址
电 话
?
监护人姓名
与患者关系
电 话
监护人家庭地址
邮 编
家庭经济状况
1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线?????????????? □
2.农村领取社会救济金?????????? □
3.家庭经济困难???????????????? □
户 口
类 别
农业户口?? ?□
非农业户口? □
享受医疗保险情况
1.享受城镇职工基本医疗 □??????? 2.享受农村合作医疗 □
3.享受其他医疗保险 □? 4.无医疗保险 □
救助卡金额:¥ 1200元,领卡时间: 2016 年 月 日。
本人或监护人签名:
镇乡(街道、
办事处)残联
初审意见
初审人: (盖章)
年 月 日
金东区残联
复审意见
经办人:
年 月 日
审核人:
年 月 日
审批人: (盖章)
年 月 日
注:1、此表填写1份;附残疾证复印件1份。
2、此表适用对象为未享受精神病药物全额保障的金东区持证精神残疾人。
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