健康相关产品生企业卫生条件审核申请表.docVIP

健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表； □2、产品配方； □3、生产工艺简述和简图（标明所用到的生产设备、原料）； □4、与该产品生产有关的生产设备清单； □5、生产企业卫生许可证复印件； □6、委托生产的，应提供委托方与被委托方签订的委托加工协议书；申报资料必须加盖委托方和被委托方单位公章； □7、代理申报的，应提供委托代理证明。 申请者（签名）： 申请日期： 以下由省食品药品监管局填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日 化妆品生产卫生条件审核表 产品名称 产品类别 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮 编 联系人 电 话 申报产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ ）否（ ） 生产企业是否具备生产工艺所要求的生产线 是（ ）否（ ） 是否具备生产工艺所要求的设备 是（ ）否（ ） 是否有其他不符合有求的情况（如有请说明，可另附页）： 是（ ）否（ ） 审核结论：企业提供的资料显示的该产品生产条件与企业卫生许可和监督情况是否一致 是（ ）否（ ） 注：本表填写应使用钢笔、签字笔，内容应完整、清楚、不得涂改。 审核监督员（签名）： 盖章 审核日期： 年 月 日 国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表 样品名称 样品类别 抽样数量 送审样品 卫生安全性项目送检样品 人体安全性项目送检样品 其他特殊项目送检样品 规 格 ?30克（毫升） □ 无 样品性状 （颜色和物态） 保存条件 样品包装 □ 玻瓶 □ 纸盒 ? 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他 包装情况 ? 无破损 ? 无水迹 ? 无霉变 ? 无虫蛀 ?无污染 □ 其他 申请企业 名称 地址 邮 编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 申请企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。 二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。 三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。 实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表 样品名称 样品类别 抽样数量 送审样品 份 卫生安全性项目送检样品 份 人体安全性项目送检样品 份 其他特殊项目送检样品 份 规 格 □ 克（毫升） □ 无 样品性状 （颜色和物态） 保存条件 样品包装 □ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他 包装情况 □ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无污染 □ 其他 申请企业 （委托方） 名称 地址 邮 编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 实际生产企业 （受托方） 名称 地址 邮编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 实际生产企业（签章） 法定代表人（签字） （受托方） 年 月 日 注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。 二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。 三、本申请表填写