心力衰竭的临床研究课件.pptVIP

心力衰竭（Heart failure）概念： 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷（pressure load）过重 容量负荷（volume load） 过重 诱因 感染 呼吸道感染最常见 心律失常 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发 血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快 过度的体力劳累或情绪激动 治疗不当 不适当的停药 原有心脏病变加重或并发其他疾病 病理生理 一 代偿机制 （一）Frank-Starling机制 病理生理 一 代偿机制 （二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不增多 （三）神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 病理生理 二 体液因子的改变 心钠肽ANP和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留 与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来作为心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 病理生理 精氨酸加压素AVP 抗利尿和周围血管收缩 内皮素 很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生 急性心肌梗死时，血浆内皮素水平与泵功能的Killip分级平行。 病理生理 三 舒张功能不全 主动舒张功能障碍 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外 冠心病 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病 心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰 AHA分级方案 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查提示有轻度心血管病 C级：有中度心血管病的客观证据 D级：有严重心血管病的表现 心功能分级及客观评价 慢性心力衰竭临床表现 一 左心衰竭 （一）症状 1 程度不同的呼吸困难 肺淤血（最早）劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿 （最严重） 2 咳嗽、咳痰、咯血 白色浆液泡沫样痰 3 乏力、疲倦、头晕、心慌 4 少尿及肾功能损害症状 （二）体征： 原心脏病体征 心脏增大 HR? 舒张早期奔马律 P2? 两肺底湿啰音或下垂部位、哮鸣音。 二 右心衰竭 （一）症状 1 消化道症状 2 劳力性呼吸困难 （二）体征 1 水肿 胸腔积液 2 颈静脉征 肝颈静脉回流征阳性 3 肝脏肿大 4 心脏体征 基础体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音 三 全心衰竭 右心衰出现后，呼吸困难减轻 实验室检查 二 超声心动图 1 观察心腔大小及心瓣膜结构和功能 2估计收缩功能 （1）收缩功能 EF值 EF= (舒张末期容积-收缩末期容积) /舒张末期容积 （2）舒张功能 E/A比值 1.2 E:舒张早期心室充盈最大速度 A:舒张晚期心室充盈最大值 诊断与鉴别诊断 一 诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。 二 鉴别诊断 1 支气管哮喘 年龄、病史、症状、体征 2 肝硬化伴下肢浮肿 无上腔静脉回流受阻体征 3 心包积液、缩窄性心包炎 病史、体征、超声心动图 慢性心力衰竭的治疗 一 治疗原则和目的 不仅缓解症状，必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。 二 治疗方法 （一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。 （二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入 三）药物治疗： 1 利尿剂的应用 缓解肺淤血，减轻水肿（1）噻嗪类 双氢克尿噻 作用部位及机制：肾远曲小管，抑制钠 再吸收。 （2）袢利尿剂 呋塞米 作用部位及机制：Henle攀升支，排钠的同时排钾。 （3）保钾利尿剂 螺内酯 作用部位及机制：肾远曲小管，干扰醛固酮作用。 副作用：离子紊乱，注意监测血钾、钠、氯。噻嗪类抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症，痛风患者禁用。 2 ACEI 　作用机制： 抑制RAS系统，减少AII生成，扩张血管，抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重构。 抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多，扩张血管，抗组织增生。 　副作用：低血压、肾功恶化、高血钾、干咳。 禁忌症：①无尿性肾衰 ②妊娠哺乳期 ③过敏者