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嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表 （因工与职业病致残） 单 位 名 称 单位性质 彩 色 照 片 （近期一寸） 姓 名 性别 出生年月 参加工作时 间 现任职务（工种） 用工性质 身 份 证 号 码 事故发生时间 （职业病诊断时间） 工 伤 地 点 病休 时间 工伤认定决定书编 号 工伤保险是否参保 是否申请简易程序 受理日期 （劳鉴委办填） 用人单位 经办人姓名 电 话 工伤职工电话 用人单位详细通讯地址 工作简历 (职业病人填写) 起止年月 工作单位从事工种、岗位 用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目） 用人单位（盖章） 年 月 日 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目） 签字： 年 月 日 注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。 劳动能力鉴定申请须知 请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请； 申请劳动能力鉴定需提供以下材料： 劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张； 工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份； 工伤认定决定书原件及复印件1份； 工伤职工身份证原件及复印件1份； 医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片； 申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人·次。 嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表 （因工与职业病致残） 单 位 名 称 ************************** 单位性质 ******** 彩 色 照 片 （近期一寸） 姓 名 **************** 性别 ***** 出生年月 **** 参加工作时 间 ********* 现任职务（工种） ******** 用工性质 ****** 身 份 证 号 码 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 事故发生时间 （职业病诊断时间） ******* 工 伤 地 点 *********** 病休 时间 ****-----**** 工伤认定决定书编 号 嘉人社工伤认定*[**** ]**号 工伤保险是否参保 是或否 是否申请简易程序 是或否 受理日期 （劳鉴委办填） ******** 用人单位 经办人姓名 ********* 电 话 ******** 工伤职工电话 *********** 用人单位详细通讯地址 ********************************** 工作简历 (职业病人填写) 起止年月 工作单位从事工种、岗位 *****--***** ************************ *****--***** ************************ *****--***** ************************* 用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目） 我单位职工***，*年*月*日 在*****受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常工作，同意进行伤残等级鉴定。[同意进行生活护理等级鉴定，同意申请安装假肢（齿、眼）] （[ ]中内容涉及到的书写） 用人单位（盖章） 年 月 日 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目） 申请伤残等级鉴定。[申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）] （[ ]中内容涉及到的书写） 签字： 年 月 日 注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。 劳动能力鉴定申请书 嘉兴市劳动能力鉴定委员会： 我叫***，在***单位工作，*年*月*日 受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常上班，现申请伤残等级鉴定。[申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）]（[ ]中内容涉及到的书写） ***