中国地质大学武汉仪器设备安全防护备案表-室与设备管理处.DOCVIP

备案号：中国地质大学（武汉） 备案号： 安全防护备案表 采购二级单位： 申报日期: 年 月 日 采购项目名称 联系人 建设地点 建筑面积（m2） 联系电话 拟投入运行时间 年 月 日 仪器设备安全评估： 1、该设备是否属于放射性同位素与射线装置： □是 □否 2、该设备是否属于高温/高压加热设备： □是 □否 3、该设备是否属于电焊机、行车或其他特种设备： □是 □否 4、使用易燃易爆气体，或使用危险化学品： □是 □否 5、大量产生含重金属或含剧毒实验室废弃物： □是 □否 仪器设备运行安全隐患及安全防护方案 序号 安全防护设施/措施 经费（元） = 1 \* GB3 ① 经费是否落实 1 □是 □否 2 □是 □否 3 □是 □否 安全防护设施经费来源 经费项目编号： 预算资金金额： 经费负责人签字： 　　 　　年　　月　　日 配套经费项目编号： 配套预算资金金额： 经费负责人签字： 　　　　 　　年　　月　　日 二级单位审核： 上述安全防护方案是否合理：□是，□否；情况是否属实：□属实，□不属实。 负责人（签字、盖章）： 年　　月　　日 承诺：本人承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《中国地质大学（武汉）实验室技术安全管理办法（试行）》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由本人全部责任。 仪器设备购买人（签字）： 实验室技术安全办公室审核 负责人签字（公章）： 　　　　 　　年　　月　　日 备注： = 1 \* GB3 ①若拟采用安全防护措施不需要经费，可填“0”，并不填写安全防护设施经费来源。