课件：急性段抬高型心肌梗死的治疗策略.ppt

两组患者在出院6个月时生存率相仿，但此后，DES组死亡率开始增加。这种趋势伴随着晚期再梗死危险性的增加，提示可能与晚期支架内血栓形成有关。目前样本量最大的关于支架内血栓形成的研究OPTIMIST研究，入选了罗马的11家医院的110例支架内血栓形成的比例为3.6%，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术后30天或停用双重抗血小板药物15天内。 急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样本量、长期的随机对照临床研究的证实，选择DES时更应慎重。 现有证据提示，药物洗脱支架中，远期再狭窄发生率及远期心脏不良事件发生率显著降低，1年无事件生存率明显提高，且不增加急性/亚急性支架内血栓发生率。 在高危STEMI 患者[年龄≥70岁、既往有心肌梗死史、第一次测量血压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或心率＞100次/min、就诊时心功能Killip＞Ⅰ级或前壁心肌梗死中，原发PCI 治疗降低病死率的作用更为显著。 易化PCI STEMI的易化PCI 治疗一直争论的焦点，ACC/AHA指南将其列为Ⅱb类推荐，证据水平为B。 最近，涉及17项大型临床研究4504例STEMI患者的汇总分析发现，与原发PCI 比较，静脉溶栓后易化PCI 虽然使PCI 术前TIMI 3级血流赠加2倍以上，但PCI术后两者TIMI 3级血流无显著性差异，并且易化PCI 使STEMI的病死率、非致死性心肌梗死发生率、急诊血运重建及严重出血并发症的发生率显著增加。 最近，RAPPORT、ISAR-2和ADMIRAL研究指出，血小板的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的易化PCI 能明显改善STEMI 患者的近，远期临床预后。 同时ACE研究还发现，对于STEMI 高危患者（心源性休克、冠状动脉内严重血栓负荷、左主干病变），血小板的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗后易化PCI的疗效更为明显，使早期ST段回落率明显增加，30d和6个月MACE（死亡、再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显著降低。 因此，在ACC/AHA的临床指南中也指出，对于STEMI患者应在原发PCI治疗前，尽可能早的使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。 最近，我们 的研究发现，对STEMI患者原发PCI治疗前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能使抬高的ST段迅速回落，在心室收缩功能改善，住院期病死率降低。 多因素回归分析表明，年龄≥65岁、急诊PCI、肾功能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素。 补救性PCI 一旦溶栓治疗失败，采取什么样的补救措施成为人们关注的焦点。 REACT研究和RESCUE研究证明，与再次溶栓治疗和保守治疗相比，补救性的PCI能显著改善STEMI患者的近期、远期临床预后。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 最近，Wijeysundera等对8个实验的1177例患者进行荟萃分析，发现溶栓失败的STEMI患者，补救PCI能改善临床预后（心力衰竭和再梗死发生率降低），但卒中和轻度出血的危险性增加。另一方面，反复溶栓治疗则不但无临床获益，且增加风险。 Ellis等分析了9项临床研究的2433例STEMI患者，发现补救性PCI 能显著降低STEMI榕拴治疗失败后30d病死率和充血性心力衰竭的发生率，明显改善30d左室射血分数，从而使STEMI患者近期无事件生存率明显提高。 Anthony等研究和REACT研究证实，与再次榕拴和保守治疗相比，补救性的PCI能明显减低STEMI 6个月死亡率、再梗死率和再次血运重建的发生率（图2），并且这种优势能延续一年以上。 RESCUEⅠ和Ⅱ研究也证实对溶栓治疗后TIMI0-1级的患者，应当给与补救性PCI治疗。对于TIMI1-2级同时伴有心源性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心电不稳定的患者，补救性的PCI能明显改善临床预后，降低死亡率。 MACE事件 图2 再次溶栓、保守治疗、补救性PCI 6个月临床预后比较 百分率（%） 再梗死 无事件生存率 P=0.12 P0.01 P=0.05 P0.01 而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已达到TIMI 3级的患者则不进行即刻PCI治疗。如补救性PCI失败，STEMI术后心脏不良事件的发生率将明显增加30%。因此，在最