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全民健康保居家照四月值果表申日期年月日值日期年月日值果保象姓名保象身分出生日期年月日第定期更尿管防泌尿道感染值果小便性清澈沈清澈有沈混沈混有沈色深沈色深有沈其他徵小便有灼感尿血尿尿液混其他每日水份取量以上天至未天至未天至未天未天其它第定期更胃管估值果每日食量每日食正餐次及心次次每日取量卡管灌次填天道外次填品名天最近一次血液查年月日四月任何抽血查其它第定期更切管估呼吸道感染值果呼吸音左肺上下右肺上中下呼吸音依下列代填正常音喘其他排痰型痰液自咳易自咳不易但未抽痰自咳不易抽痰每日十次以下自咳不易抽痰每
全民健康保險居家照護四個月評值結果表
申請日期□□□年□□月□□日 評值日期□□□年□□月□□日
評值結果 保險對象姓名????????
保險對象身分證號□□□□□□□□□□ 出生日期□□□年□□月□□日
鉤選第1項－定期更換導尿管，預防泌尿道感染
評值結果：
1.小便性狀：□1清澈無沈澱 □2清澈有沈澱 □3混濁無沈澱 □4混濁有沈澱
□5色深無沈澱 □6色深有沈澱 □7其他
2.UTI徵狀：□1無 □2小便有灼熱感 □3頻尿 □4發燒 □5血尿
□6尿液混濁 □7其他
3.每日水份攝取量：□1.2,000cc以上/天 □2.1,500至未滿2,000cc/天
□3.1,000至未滿1,500cc/天 □4.500至未滿1,000cc/天
□5.未滿500cc/天
4.其它：
鉤選第3項－定期更換胃管，評估營養狀態
評值結果：
1.每日進食量：□1每日進食記錄正餐次數及點心次數□次
□每日攝取熱量約□□□□卡
□2管灌□次（請填總□□□□cc數/天）
□3腸道外營養□次（請填營養品名□□□□□□□□□□□□
總□□□□cc數/天）
2.最近一次血液檢查：□□□年□□月□□日 □四個月內無任何抽血檢查
3.其它：
鉤選第5項－定期更換氣切管，評估呼吸道感染狀態
評值結果：
1.呼吸音：(1)左肺：上葉□；下葉□；(2)右肺：上葉□；中葉□；下葉：□
(呼吸音請依下列代碼填寫)
1.正常 2.無聲 3.囉聲 4.濕囉音 5.喘鳴 6.其他
2.排痰型態：□1無痰液 □2自咳易 □3自咳不易但未抽痰
□4自咳不易須抽痰，每日十次以下 □5自咳不易須抽痰，每日十次以上
□6由氣切處每日抽痰十次以下 □7由氣切處每日抽痰十次以上
3.痰液性狀：□1無痰液(下面免填) □2有痰液
狀：□1水樣 □2濕黏 □3乾燥
色：□1清澈 □2白 □3黃 □4黃綠 □5褐 □6紅
4.其它：
補充：
保險醫事服務機構 機構章戮
(或醫師身分證號)□□□□□□□□□□ (或醫師簽名)：__________________
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