课件：宫腔镜检查导丝.ppt

有些作者提出过HSG正常的不孕症病人，宫腔镜常能检查出病变。如近期HSG显示正常子宫内膜腔（包括在充盈早期的图像，子宫轴与片子的平面平行），可以不做宫腔镜检查；如HSG显示宫内充盈缺损，则必须做宫腔镜检查，以确定存在的病变及性质。 宫腔镜是诊断不孕症原因的重要手段，同时有重要的治疗价值，它非常适合检查宫颈管和宫腔，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变。 多数不孕症妇女为未产妇，与正常人群相比，生殖器官畸形和心情焦虑的发生率高，，常难以耐受宫腔镜检查的操作。今年发展的微型宫腔镜或软性纤维宫腔镜，为无创置入，液体膨宫，可以无麻醉在门诊进行，病人的顺从性良好。 常见引起不孕症的宫腔内病变有黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、先天性子宫畸形、宫腔内异物和输卵管开口堵塞等。 （一）不孕症宫腔镜检查的适应症 （1）AUB者； （2）有复杂的宫腔或子宫手术史者； （3）反复妊娠失败者； （4）TVS提示宫内异常者； （5）HSG提示宫腔异常或充盈缺陷者； （6）以前未做过宫腔镜检查，可与腹腔镜检查同时进行 （7）原因不明的不孕症者； （8）以前未做过宫腔镜检查，体外受精-胚胎移植失败者 （二）宫腔镜检查发现的不孕因素 1；子宫肌瘤：子宫肌瘤对不孕的影响尚不十分明了，宫腔内肌瘤可导致子宫腔变形，肌瘤作为异物，可能干扰生育。组织学研究证明，壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可改变子宫内膜和子宫肌层的结构，浆膜下肌瘤可能并不影响生育，多数无症状。宫腔镜检查在决定肌瘤位置、确定是否需要手术和选择手术方式方面起着重要的作用。至于宫腔镜所见的肌瘤位置和反应性血管增多对不孕的影响，还有待进一步研究。 2；宫腔粘连：宫腔粘连是多数继发不孕病人常见的问题。其原因为创伤和感染，多见于过期流产、人工流产、剖宫产或宫腔内手术后。宫腔完全闭锁者，无月经、继发不孕；部分宫腔闭锁者，其继发不孕的机制仍不甚明了，可能是有功能的宫腔表面面积减小或子宫内膜血管功能失调所致。 在显示宫腔内粘连方面宫腔镜检查优于以往用的任何方法，但宫腔镜只能显示粘连水平以下的宫腔。宫腔镜与B超联合检查，B超可同时显示粘连水平以上的宫腔情况，而且在B超引导下，便于宫腔镜通过粘连狭窄的部位，继续检查粘连水平上方的宫腔情况。 3.子宫内膜息肉：子宫内膜息肉可能并不引起不孕或反复流产，其确切病因不明，细胞遗传学可能起重要作用。息肉可致经期间和经期前后出血，但多数无症状，DC常不能诊断。小的息肉B超也可能扫查不到。但宫腔镜可清晰识别，而且可以明确性质、决定治疗方法，或同时取出，与DC相比，宫腔镜取出的息肉组织比较完整，内膜亦无损伤。 4.宫内异物：偶尔宫腔镜检查发现异物，IUD残片最常见，偶尔见胎骨残留和胚物残留等。可同时取出，在B超的引导和介入下取出较为安全，并增加完全取出的可能性。 5.先天性子宫畸形：先天性子宫畸形的发生率难以统计，因为不是所有的畸形都有症状或引起不孕。文献报道的发生率差异极大，为0.2% ~ 10%，可能的原因是各学者研究的人群不同或学者们对不同病变的解释不同。Leuevn研究正常人群和不孕病人的先天性子宫畸形发生率，前者为13.2%，后者仅为1.7%。 子宫纵隔在不孕中起重要作用，分完全性和不完全性两种。宫腔镜下不完全纵隔的双侧子宫角完全被分开，其顶端分别可见到输卵管口；完全纵隔的隔自宫颈外口开始，向上直达宫底，将子宫分为两个腔，有时纵隔在宫颈段或内口处有开口，使两侧宫腔交通。宫腔镜和腹腔镜联合检查可通过腹腔镜除外双角子宫、双子宫和单角子宫。 子宫纵隔引起的反复流产多于不孕。另外大的苗勒管畸形与反复自然流产有关，小的子宫异常可能增加过期流产。幼稚子宫有正常形态的宫腔，但宫体/宫颈比例为1：3，停留在幼女形态，其不孕的原因是同时存在的卵巢功能不足，而不是其子宫的异常形态。 6.输卵管阻塞：在生育期夫妇中1/5有暂时的不孕问题，最常见的原因是输卵管病变，近端输卵管阻塞占25% ~ 30%。不幸的是常规检查输卵管通畅的方法常不能鉴别是输卵管充盈不足、输卵管痉挛，还是输卵管阻塞，例如HSG。宫腔镜引导下输卵管插管、腹腔镜直接观察输卵管染色通液，在诊断输卵管病变，或确定部分或全部近端输卵管病变方面极为有用，并能够进行鉴别诊断。 输卵管近端阻塞宫腔镜插管疏通既是诊断，又是治疗，优于HSG。一般应用3Fr的硬质空心塑料导管，经宫腔镜的操作孔道，将尖端插入输卵管开口后，加压向内推进疏通间质部阻塞，导管进入1-1.5cm即可，然后向管腔内注入稀释的美蓝液，根据注水的压力、速度、有无液体外溢及停注后有无回流等，判断输卵管通畅度，如同时联合腹腔镜检查，则可根据输卵管伞端美蓝排除情况判断。疏通输卵管远端时，导管内需置入不锈钢导丝，并在腹腔镜下进行。由于宫腔镜下输卵管插管技术十分成功，故宫