课件：佝偻病与骨软化症.ppt

表2 营养性rick/osm的原因与防治 说明：维D于佝偻病用治疗量，愈后用预防量 情况 原因 治疗 维D缺乏 日晒不足 紫外线灯照射，日晒 摄入维D不足 预防：400u/d。治疗：1500~5000/d 肠外营养 用预防量 钙缺乏 膳食缺钙 婴儿30mg/kg/d，成人：800~1000mg/d 磷缺乏 膳食缺磷 婴儿25mg/kg/d，成人：700mg/d （二）维生素D依赖性rick/osm I与II型 维生素D依赖性佝偻病（VDDR）又称假性维生素D缺乏症，常发生于2岁以前的儿童，亦有成人起病则表现为骨软化症。临床表现及X线片所见一如营养缺乏性佝偻病，但用普通剂量的维生素D防治无效。 VDDR I型是由于25(OH)D I羟化酶缺乏，不能合成1,25(OH)2D3，因而血中的1,25(OH)2D3水平低，表现为rick/osm，每日给予维生素D 1000~3000μg (相当于4~12万U/d)或25(OH)D3 200~900μg/d可使疾病缓解，但停药又发。 VDDR II型是由于1,25(OH)2D3受体（VDR）缺陷致血1,25(OH)2D3虽然正常或升高但仍表现为rick/osm。激素1,25(OH)2D3与受体结合的缺陷有多种形式：（1）结合位点减少，为正常的10%。（2）结合亲和力减少，为正常的1/20~1/30，甚至1/1000即结合少或无结合。（3）激素-受体不能与视黄酸X受体组成激素-受体-RXR异源二聚体。（4）异源二聚体不能与DNA起效应的部位结合。上述任何一部分有缺陷都使1,25(OH)2D3的生理作用部分或全部失效。 VDDR II病人中2/3的病人有秃发、脱眉毛。将小鼠VDR敲除，小鼠发生低钙血症、低磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，佝偻病、骨软化症，造成VDDR II动物模型，具有秃发。本实验说明VDR无功能是秃发的原因而不是由于治疗时维生素D中毒，亦证明表皮与主质不连系从而发根不能再生[6]。 应积极治疗3~5个月，部分病人有疗效则坚持治疗。治疗包括：（1）轻型病人用大剂量维生素D，每日数万单位，重型病人用1,25(OH)2D或1α(OH)D3每日30~60μg。试选剂量过程中定期查血钙，只要不发生高钙血症就无过量之虞。（2）每日给钙剂，相当于钙元素2g。（3）坚持治疗3~5个月，观察血钙磷及骨X线片。以X线影像有进步而血钙不超过正常为满意。 （三）肾性骨病（renal osteodystrophy） 肾脏是调节钙磷代谢，生成钙化三醇和PTH灭能的重要器官，因而与骨代谢密切相关。慢性肾衰易发生肾性骨病。肾衰时病人钙化三醇和钙在血液水平低，故最常见的是骨软化症。又由于肾衰造成的钙化三醇不足、低血钙、高血磷、钙感觉受体（CaSR, calcium sensing receptor）的量与功能下降，骨对PTH不敏感等因素而发生甲旁亢及骨纤维炎。近年来由于采用血液净化，其用水含铝及氢氧化铝治疗高血磷而致骨低转换率。 少数病人发生骨淀粉样性变。见图2。 肾功能衰竭 1,25(OH)2D3↓ 血钙↓ 骨矿化受抑 血液净化 服铝剂 1,25(OH)2D3↓ CaSR量与功能↓ 血钙 ↓ 骨对PTH不敏感 血磷↑ 慢性铝中毒 OB受抑 胶原合成↓ PTH分泌↓ 甲状旁腺功能亢进（分泌↑ 、增生、腺瘤） 骨软化症 骨低转换率 骨纤维炎 骨淀粉样变性 图2 肾性骨病之发病机理与病理改变 治疗：血液净化用水应不含铝。高磷血症的治疗用碳酸钙，不用枸椽酸钙或氢氧化铝。骨软化症治疗以钙化三醇或α-羟D3较好，大剂量维生素D亦有疗效，同时服钙剂，定期复查血钙（每月1次），能使血钙正常为宜，以此调节药物剂量。有甲状旁腺功能亢进及高钙血症者手术治疗。 （四）性链低血磷佝偻病/骨软化症（XLH） 1937年Albright提出“低血磷维生素D抵抗性佝偻病”这一疾病，属于X-链显性遗传。 临床表现：男性半合子病人有典型的三联征：（1）低磷血症。（2）下肢畸形。（3）生长缓慢。低血清磷酸根（iP）于出生后就出现但常于要支持体重的年龄方被注意到有足畸形和生长缓慢，被诊断为佝偻病，但给予维生素D和钙剂却无疗效。（4）XLH病人牙齿的釉质并无发育不良，此点与低血钙性佝偻病者有釉质发育不良可予鉴别。低血磷性佝偻病牙质有缺陷，牙发生牙齿脓肿和过早脱落。（5）血钙正常可与维生素D3缺乏或代谢异常鉴别。（6）低TmP 缺陷的基础：（1）XLH突变基因称为PHEX（磷酸盐调节基因，phosphate regulating gene），亦