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胸水的循环机制 正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜在的腔隙——胸膜腔，腔内含有少量液体（ 10-15ml ）起着润滑作用。 2. 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 3. 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 4. 胸液的滤出和吸收，两者保持动态平衡。 5.任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液（简称胸水）。 6. 病理状况下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高　 2. 胸膜毛细血管壁通透性增加　 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低　 4. 壁层胸膜淋巴引流障碍　 5. 损伤等所致胸腔内出血　 胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液 渗出液（浆液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性疾病 胸膜炎（结核病、 各类肺感染） 肺结核 膈下炎症 各类肺感染 肺结核 肿瘤 循环系统疾患 上腔静脉受阻 癌肿 胸膜间皮细胞瘤 肺梗塞　癌肿 血管瘤 胸导管受阻 充血性心力衰竭 破裂 肺梗塞 缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿 风湿热、系统性红斑狼疮 外伤、食管瘘 外伤 外伤致胸导管破裂 药物过敏、放射反应 胸部手术后、气胸 气胸胸腔穿刺术后 丝虫病 继发化脓性感染 气胸（伴 胸膜粘连 带撕裂） ? 临床表现 1. 症状： 0.3L以下积液症状多不明显。 0.5L以上时，方渐感闷。 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。 2. 体征：胸腔积液征（视、触、叩、听诊） 诊断与鉴别诊断 1. 确定有无胸腔积液：　　　① 症状 + 体征可以初步诊断　　　② 胸片、胸腔 B 超可以证实诊断　　　胸腔积液 X 线特点： 少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量。大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。 胸腔积液 X 线 胸腔积液 B 超 胸腔积液 B 超表现：　　能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 胸腔积液 B 超 胸腔积液的病因诊断 胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均非常重要。 ①外观 ②细胞 ③PH ④病原体 ⑤蛋白质 ⑥类脂 ⑦葡萄糖 ⑧酶 约10％恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。结核性胸液中腺苷酸脱氨酶（ADA）可以高于100U／L（一般在45U／L以上）；而癌性胸液常低于25U／L，含量低于45U／L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。此外，溶菌酶（LZM）、血管紧张素转化酶等在结核性胸液中可以增高，而在恶性胸液中一般不高，有时亦可作为辅助性鉴别资料。 ⑨免疫学检查 ⑩胸膜活检 如果为漏出液：无需进一步检查，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、营养不良等。 特殊检查 ① 胸部 CT 或 MRI② 纤维支气管镜③ 胸膜活检④ 胸腔镜或开胸活