咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索.pptVIP

咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索 陶淑敏 2013-2-16 业务学习 咯 血 定义 少量: 100 ml/24h 中量: 100 ml---500 ml/24h 大量: 500 ml/24h, 或一次100ml 危害 大咯血保守治疗死亡率75% 急诊外科手术死亡率可达35％ 1.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表现为胸闷,呼吸困难,发绀,烦躁不安,表情恐惧-----严密观察,及时发现。2.失血性休克，多器官功能衰竭。 大咯血死亡主要原因 咯血病因 支扩(40%) 结核(33%) 肺霉菌病(8%) 恶性肿瘤(8%) 慢支(4%)先天性疾病(4%) 肺血管病变，动脉瘤、AVF、AVM 肺炎（肺脓疡） 咯血机制 ①各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁（通透性增高，血液漏出）,炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂,适合进行支气管动脉栓塞。 ②各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。 ③肺循环高压（漏出或者破裂）。 ④凝血功能异常（纤溶亢进，如肿瘤患者） 血 管 造 影 直接征象：造影剂外溢至肺间质或肺泡内,甚至进入支气管腔是确定出血灶的直接依据，显示率为2%－10%，表现为肺实质内有造影剂呈现片状、云雾状进入血管外肺野或有斑点状渗出影。 间接征象：支气管动脉增粗、迂曲、瘤样改变、体循环动脉与肺循环分流等是确定出血灶的间接依据，间接征象阳性率为100%。 治 疗 动脉栓塞治疗目的 姑息治疗，止血措施 为择期外科手术创造条件 部分血管性病变可以治愈 动脉栓塞术可行性、有效性 选择性动脉插管造影+栓塞对于咯血是一种安全、有效的抢救治疗手段,即时止血达76.6%～95%，近期以及中远期疗效显著。 适应症与禁忌症 适应症：(1)作为急救措施,用药物治疗无效的各种病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病变范围不明的大咯血;(3)对有手术适应症而在大咯血期间疑有麻醉危险或病人拒绝开胸手术者,可先行支气管动脉栓塞;(4)对病变广泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作为对症治疗,必要时可反复栓塞;(5)反复或持久的咯血患者,咯血量虽不大,但药物治疗效果不佳者;(6)胸部外伤或支气管镜活检所致大咯血。 禁忌症： （1）出血不是来自动脉,而是肺静脉或者广泛的血管性疾病如白塞综合征、凝血机制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影剂过敏；（3）动脉和脊髓动脉吻合,有严重脊髓损伤可能；（4）导管头端不能稳定地固定于靶动脉内,一旦反弹出靶动脉到胸主动脉可造成其他部位的误栓,引起严重后果。 术前准备 常规动脉造影术前准备 特殊器械准备 4－5 F Cobra、Simmon 2等导管 2.7 － 3 F 微导管 栓塞材料准备 PVA 颗粒（300-700um） 明胶海绵颗粒 Coils 操作技术 支气管动脉插管与栓塞 寻找出血动脉 尽可能超选择，避开脊髓动脉、食管动脉 防止异位栓塞 牢记多支动脉供血问题，尽量一次解决 选择适宜的栓塞剂 栓塞术后并发症 栓后综合症（5－7天）：胸痛（？）、发热、呼吸困难、白细胞增高（？） 气管狭窄、气管－食管瘘（食管动脉共干） 横断脊髓炎致截瘫，2%-3%（脊髓动脉共干等） 猝死、心律失常、心绞痛发作（左栓塞动脉和冠脉相通） 栓塞治疗大咯血疗效 30天，70％－80％ 复发率15％－20％，2个高峰时间 1－2月（漏栓支气管动脉、非支气管动脉体循环供血支） 1－2年（血管再通或由于病灶进展、感染导致侧枝循环形成） 霉菌与复发有相关性，咯血严重程度和复发无相关性。 复发原因探讨 原发病变本身因素 栓塞剂的选择因素 手术者责任心不强，栓塞不全面、不彻底 术前护理 急救处理：当患者大咯血,出血量在200ml以上，色鲜红，或急促咯血量多时，都易发生支气管阻塞、窒息甚至失血性休克，须及时抢救。此时要求患者向患侧静卧，以减少肺的活动，利于止血，避免窒息。床旁备吸引器、呼吸囊、抢救药品，留置针穿刺建立静脉通道，遵医嘱输止血药物、吸氧。 心理支持：因患者出现反复咯血，咯血量大根据患者不同的心理状态和文化素质,给予科学的指导。向患者介绍具体的手术方法和治疗的效果,减轻患者及家属的紧张情绪,提高患者就医的依从性增强患者信心。 术前准备：术前1日做好碘过敏试验和手术部位皮肤准备，备皮范围为两侧腹股沟及会阴部转运病人前嘱患者排空小便，更换清洁衣服，留置针穿刺建立静脉通路。 转运病人：带齐必要的资料和物品（氧气枕、吸引器、呼吸囊、抢救药品、病人相关资料），与医生一同护送病人入放射介入室，病人取平卧位头偏向一侧或取患侧卧位，预防途中发生意外。 术中护理 协助医生摆好患