友邦团体旅行保计划被保险人减少变更申请表.docVIP

收件日期盖章友邦团体旅行保障计划被保险人减少/变更申请表 收件日期盖章 保险合同编号： T G 投保人： 编号 类别 分单号 ⑴ 原被保险人 姓名⑵ 姓名⑶ 性别⑷ 身份证/护照号码⑸ 出生日期⑹ 年-月-日 变更前计划⑺ 变更后计划⑻ 原生效时日⑼ 原承保天数 ⑽ 现申请生效时日⑾ 现申请承保天数⑿ 减少 变更 年-月-日 时 年-月-日 时 1 　 　 　 　 24时 　 　 24时 2 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 3 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 4 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 5 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 6 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 7 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 8 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 9 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 10 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 此表格须由投保人填写，并在“授权代表签署及投保人公章”处加盖公章。若在本申请书的反面有被保险人资料，也需在反面“授权代表签署及投保人公章”处加盖公章。若此表格不够填写，可自行复印。 未成年被保险人参团同行者必须有父或母一方并同时投保。 本保险不承保任何直接或间接由于前往或途经阿富汗、缅甸、古巴、刚果民主共和国、伊朗、伊拉克、利比里亚、苏丹、叙利亚、朝鲜，或在上述国家旅行期间发生的保险事故。 若申请减少被保险人，请填写⑴,⑵,⑶,⑷,⑸项目；若变更被保险人资料，请填写项目⑴,⑵,⑶,⑷,⑸,⑹；若申请变更保险计划，请填写⑴,⑵,⑶,⑷,⑸,⑹,⑺,⑻；若申请变更保障期间，请填写⑴,⑵,⑶,⑷,⑸,⑻,⑼,⑽,⑾,⑿。 变更被保险人资料需提供被保险人的身份证或户口簿等有效身份证明文件的复印件。 终止被保险人或变更被保险人计划仅可于该被保险人的保险计划生效时日之前提出申请。 若投保单位通过授权邮箱递交该申请表单，则本公司将于收到邮件后的1个工作日内通过邮件回复确认，请投保单位注意查收相关邮件。若投保单位在发送电子申请表的一个工作日后，未收到本公司邮件回复，请致电本公司确认。 本投保人声明以上陈述及各项细节属真实无讹，并同意本《友邦团体旅行保障计划被保险人减少/变更申请表》将会构成保险合同的一部分。 授权代表签署及投保人公章 申请日期 - 接反面 - 备注： - 接反面 - - 接正面 - 保险合同编号： T G 投保人： 编号 类别 分单号 ⑴ 原被保险人 姓名⑵ 姓名⑶ 性别⑷ 身份证/护照号码⑸ 出生日期⑹ 年-月-日 变更前计划⑺ 变更后计划⑻ 原生效时日⑼ 原承保天数 ⑽ 现申请生效时日⑾ 现申请承保天数⑿ 减少 变更 年-月-日 时 年-月-日 时 11 　 　 　 　 24时 　 　 24时 12 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 13 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 14 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 15 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 16 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 17 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 18 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 19 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 20 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 21 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 22 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 23 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 24 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 25 　 　 　 　 　 　 24时 　 　 24时 附注 已明确了解本申请书正面所述的“备注”内容。 授权代表签署及投保人公章 申请日期