厦门市工伤职工置维修更换辅助器具核准表（样表）.docVIP

厦门市工伤职工配置维修更换辅助器具核准表(样表) 工伤职工姓名 ××× 用人单位 ×××××× 相 片 身份证号 ×××××× 社保编号 ×××××× 安 装 单 位 意 见 辅助器具名称 ××× 安装地点 ××× 安装时间 ××× 安装材料名称 ××× 保修时间及内容 ××× 材料费 ×××元 安装费 ×××元 合计 （小写） 元 （大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 ×××××× 负责人签名：××× 安装单位:（盖章） 工伤职工意见： （签名）: 年 月 日 用人单位意见： 负责人签名： 单位:（盖章） 年 月 日 工伤认定及劳动能力鉴定结论 认定编号 鉴定编号 是否经社会保险行政部门认定为工伤： 是□ 否□ 伤残等级及结论: 社保经办机构审核意见 安装单位名称 辅助器具名称 社保核定 支付费用 合 计 （小写） 元 （大写） 拾万 万 仟 佰 拾 元 角 分 初审： 年 月 日 复核： （盖章） 年 月 日 说明：本表一式一份（用人单位或工伤职工一份）,做为核定工伤保险待遇依据。 用人单位（工伤职工）应慎重对安装单位及辅助器具类型做出选择，经办机构只对符合规定的部份费用报销。若遇国家、省、市有关政策调整辅助器具价格目录则按新的价格目录执行。