输液并发症——急性肺水肿处置流程（护理）.docVIP

海量资料 超值下载 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 输液并发症——急性肺水肿处置流程（护理） 急性肺水肿又称循环负荷过程，是输液的不良反应之一。 常见原因： ①短时间内输入过多液体，使循环血量急剧增加，导致心肺负荷过量。 ②病人原有心肺功能不良（急性左心功能不全等），输入液体后心脏负荷过量，导致肺淤血和水肿。 临床表现： 呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊双肺布满湿罗音，心率快且节律不齐。 评估： 1.输注药液及当时输液速度。 2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。 3.了解患者心理状况。 准备： 护士：着装整洁、仪表端庄、洗手（七步法）、戴口罩。 环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。 物品： 1、治疗车上层：消毒备用的温化瓶1个、20%——30%乙醇液1瓶，污物缸一个，听诊器1付，压脉带数根，手消液1瓶。 2、治疗车下层：污物桶1只 3、必要时备急救车（临床实际操作时必备） 体位：端坐卧位（病情许可），双腿下垂。 方法： 模拟场景：在监护室内，护士正在巡视病房→环境安静、安全、舒适、整洁→在巡视病房过程中发现患者在输液过程中出现了呼吸困难、咳嗽、咳痰、监护仪显示心率增快的情况→立即核对患者的输液药及静脉输液单，→查看输液滴数，发现滴数过快→立即将输液滴数调至最低→迅速评估患者→查看患者的详细信息→手腕带→观察心电监护仪→得到的信息是：xxx床，xxx，年龄，性别，患者神清合作，心电监护仪显示患者心率增快，到达120次/分，呼吸急促达28次/分，血氧饱和度降低到80%，患者目前烦躁不安，咳嗽、咳痰、痰液呈粉色泡沫样，针对这些情况考虑患者在输液过程中出现了急性肺水肿，需要通知医生进行抢救→记录时间，按下床头呼叫器：“请帮我准备急性肺水肿的处置用物并推急救车过来，通知医生抢救xx床”，→迅速安慰患者:“xxx，你不要紧张，医生马上就会来看你，我也会一直在你身边的，现在我将帮你加大一些氧流量并且扶你做起来，这样你会舒服一点，请你配合我好吗？”→分离鼻导管，调节氧流量6-8升/分→松开被尾，摇起床头使患者呈端坐位→协助患者坐到床边（说：xxx，我将扶你坐到床边请你配合我）请旁边同志帮扶住病人→使病人呈端坐且双腿下垂（此卧位可以减少静脉回流，减轻心脏的负荷）→更换湿化瓶取配制好的20-30%的乙醇液倒入湿化瓶1/2-2/3，主要是为了减轻患者肺泡内的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状）→进行肺部听诊(部位：为两肺尖部和肺底部，肺尖部在锁骨中线第二肋骨间，肺底部为腋前线第八肋骨间) →口述：xxx，我给你听一下肺部情况，听诊器有点凉，（听诊时间为每一个部位两个呼吸周期），患者目前两肺部布满湿罗音，xxx，你不要紧张，你的这些症状通过有效的治疗和护理是可以缓解并治疗的，我们会积极的治疗，好吗？→医生到达后遵医嘱正确给予镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物→给药物的同时观察患者的生命体征及其患者症状的缓解情况，→患者目前症状未缓解，根据医嘱进行四肢轮扎（四肢轮扎的方法是：用血脉带或血压表袖带适当加压四肢，阻断静脉血液回流。）→ 选择四肢体近心端（上肢近腋窝处，下肢进腹股沟处）进行轮扎，力度适宜，在阻断静脉回流的同时要保证动脉的畅通→触摸桡动脉是否有搏动→第一次缚扎只扎三个肢体，缚扎时必须触摸动脉是否搏动（桡动脉和足背动脉），→5-10分钟顺序松解一侧肢体换到另一侧肢体（切记缚扎的顺序，确保一侧肢体缚扎不超过45分钟）→在缚扎的过程中观察患者的生命体征和症状缓解情况→现在患者的生命体征趋于平稳→再行听诊（听诊方法同前），患者目前两肺湿罗音明显减轻→取下听诊器置于治疗车下层→遵医嘱：目前患者症状缓解，心电监护仪显示心率80次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度95%，患者自诉症状缓解，遵医嘱停止四肢轮扎，（方法：先解开缚扎时间较长的肢体，然后依次5-10分钟松解一侧肢体）→口述：xxx，你现在觉得怎么样了？舒服一些了吗？那我协助你取舒适体位。→摇平床头，将患者置于舒适体位，顺势整理床单→手消（六步法）→取下乙醇溶液的温化瓶置于治疗车下层→安装原取下的温化瓶→根据医嘱调节患者输液的滴数→调节氧流量2-4L/分钟→口述：（XXX，你现在好多了吗？好多了！那你好好休息，你的输液滴数和氧流量已经帮你调好了，请你不要自行调节，如有须需要请你按铃，床旁铃已经为你放在枕边，我也会经常来看你的，谢谢你的配合）→手消（六步法）→记录护理记录单（内容：患者发生不良反应的时间、体征、症状及后续抢救具体情况，患者目前的生命体征及症状