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神经外科术前术后及并发症处理上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科 神经外科病人的手术治疗,包括术前准备、手术操作和术后处理三个主要环节。手术本身的细致和彻底性固然十分重要,而术前准备的妥善与否,也关系到手术能否顺利进行,甚至关系手术的成败。手术治疗的效果,不仅取决于手术操作的质量,而且术后处理的适当与否,对防止和减少并发症,促进病人的恢复和降低死亡率等方面也极为重要。 术前准备 一.全身情况的准备: 1.营养情况:营养不良的病人,全身抵抗力低下,对手术的耐受能力亦减低,并影响组织的修复。 2.伴有呼吸系统感染病人的准备:昏迷或有吞咽困难的病人,容易发生肺部感染,应首先治疗肺部炎症,直到感染被控制后再进行手术.必要时考虑作气管切开。 3.伴有脑膜炎病人的准备:对于开放性颅脑损伤,以及脑脊液漏等引起化脓性脑膜炎,应首先使用抗菌素控制感染,脑膜炎治愈后再手术。 4.伴有冠心病病人的准备:对于心肌梗塞急性发作,除抢救手术外,一般应延迟在发病后三个月.各种心律紊乱病人经内科治疗控制后再考虑手术。 5.体温升高:对于原因不明与神经系统疾病无关的发热,也应延迟手术,查明发热原因,并采取相应的治疗,直到体温恢复正常时再进行手术.38C以下。 6.伴肝肾功能不全病人的准备:对急性肝炎病人,如病情许可,最好在患者病后3-6个月,肝炎好和肝功能恢复正常时再手术。急慢性肾功能不全者,在脑部情况许可下,应延迟手术,待肾功能好转或愈合再行手术。 7.伴有高血压病人,血压在180/110以下的准备:高血压动脉硬化病人在手术中出血较多,所以血压特别高应暂停手术,并使用降压药。 8.伴糖尿病病人的准备:糖尿病病人对感染的抵抗力低,一旦感染又促使糖尿病加重或发生酸中毒。一般空腹血糖控制在150mg%以下,尿糖控制在一个(+)以下时才能进行手术。 二.专科准备: 1.颅内压增高病人的准备:颅内压增高不严重,一般情况良好的病人,术前不要特殊处理。颅内压增高伴有视力下降明显者,除应用脱水剂以外,必须抓紧诊断及治疗时间。2.脑疝病人的准备:颅内占位性病变出现脑疝时,应立即使用强力脱水剂,如甘露醇或速尿,使脑疝复位病情得到暂时缓解。如病变部位已明确硬立即进行开颅探察术。如诊断不明硬进行脑血管造影或CT检查,待诊断明确或再手术。对中线结构或颅后凹占位病变,亦可采用脑室持续引流,直到脑疝复位病情缓解后再行手术。 3.其他病人的准备:对于颈内动脉--海绵瘘或颈内动脉瘤结扎术时,术前进行对侧颈动脉压迫训练,一般2--3周,到侧枝循环建立时再进行手术。垂体肿瘤有明显垂体功能低者,术前2--3天开始用激素如醋酸可的松.为了减少或防止术后发生垂体危象。 4.专科器械和器材准备:特殊器械是否已准备够用,如颅内动脉瘤直视手术使用各种夹子。颅骨缺损修补材料,脑积水脑室--腹腔转流管以及手术显微镜,术中用X线机摄片等。 三.术前的常规准备: 1.配血:一般开颅手术,如大脑半球和鞍区肿瘤,配血400--800毫升,颅内动脉瘤,动静脉血管畸形或脑膜瘤,配血1400--2000毫升,如果肿瘤血供很丰富时备血更多。 2.饮食:术前一天晚上8时起禁食(包括开水). 3.头皮准备:头皮有感染迹象,应延迟手术。术前一天剃头,应以肥皂和清水反复多次清洗,再用1%新洁尔和酒精擦洗后用消毒开刀巾包扎,在手术的当天晨再用酒精擦洗。 4.灌肠:颅内压增高者忌行灌肠,因用生理盐水灌肠,肠道粘膜吸收促使颅内压升高。一般术前夕和手术日清晨开塞露各一只。脊髓手术,术前一日晚上及手术日清洁灌肠。 5.术前用药:术前夕睡前服催眠剂如鲁米那口服。术前用药由麻醉科决定。鞍区肿瘤尤其垂体瘤术前夕和手术日晨用醋酸可的松50mg肌肉注射各一次。 6.术前行脑室引流者:应夹闭脑室引流管,一般术前8小时夹管。(根据脑室大小而决定夹闭脑室引流管时间). 术后处理: 一.一般处理: 1.手术结束时的处理:手术结束时,病人一般情况良好,可立即送回病房。当病人有生命体征变化时,应暂时留手术室观察,经过相应处理后生命体征平稳再送返病房。病人回病房应立即测血压,了解搬动过程中血压有无变化。写好医嘱和手术小结,如有特殊情况处理详细地向护士交代。 2.体位:全身麻醉尚未清醒病人,应平卧位头部转向一侧,保持呼吸道通畅。头抬高15--30,为了降低颅内压。 3.饮食:一般脑部手术后病情平稳清醒者,于术后次日可开始流质,第三,四天可给半流质,逐渐过渡到普食。后颅凹手术,尤其听神经瘤,术后易发生第九,十颅神经损伤,咽反射消失和吞咽困难,进食产生吸入性肺炎和气管内窒息,应给予鼻饲,每天需要的热量1500--2000卡。 4.补液:一般成人以10%GS1000--1500ml/日.因大量输入水分或输液太快有脑水肿的危险。 5.止血剂: (1).安络血:减少毛细血管通透性