冠心病心电图的特殊改变.pptxVIP

冠心病心电图的特殊改变自贡市第一人民医院 心血管内科 肖勇强前言 诊断心肌缺血、心肌梗死一直是心电图一个实用而热点的问题，不同程度、不同类型的心肌缺血都有其心电图的基本改变。有一些特殊类型、特定部位的心肌缺血或坏死的心电图表现有着较高的特异性。对于临床医生而言，加深对这些心电图的认识，将对临床有极大的帮助。de Winter 征Wellens 综合征巨R波综合征心电图Sgabossa标准左主干病变的“6+2”缺血性U波定义及诊断标准： de Winter ST/T综合波的心电图特征是:胸前导联V1~6导联J点下移，ST段呈上斜型压低1~3mm，并与直立高尖对称的T波相延续。de Winter 征心电图特点:?胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波?QRS波通常不宽或轻度增宽?部分患者胸前导联R波递增不良?多数患者aVR导联ST段轻度上抬1-2mm临床特点?患者多为年轻男性?急性广泛前壁心肌梗死?心肌酶学增高?常伴高胆固醇血症?血钾正常实例1男性，41岁，胸痛3小时。TnI升高。2小时后行PCI，胸痛时实例1PCI术后复查心电图实例2患者男性，30 岁，因突发剧烈胸痛入院，入院急诊记录心电图显示，前、侧壁 STEMI，考虑前降支闭塞所致。I、aVL 导联 ST 段抬高，下壁导联 ST 段对应性压低实例2胸前导联 V1~V6 导联 J 点下移呈上斜型 ST 段压低 1~3 mm，超急性期 T 波改变（第 1 份心电图记录之后 19min 记录的心电图）实例2患者冠脉造影及介入治疗显示左冠状动脉前降支近段次全闭塞（左图），植入支架术后冠脉再通（右图） ?年龄：多见于比较年轻的男性患者，胸闷容易被忽略?基本改变：前降支近端狭窄、闭塞?超急性期心梗：心电图表现不同于ST段抬高型广泛前壁心梗，需尽快造影并行PCI?早期识别、早期治疗有助于改善预后，延误诊断将带来严重后果?临床情况：出现De winter综合征说明已经发生急性前壁心梗，而不是急性前壁缺血临床意义Wellens 综合征 Wellens 综合征是以心电图孤立性 T 波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支 T 波综合征。Wellens 等结合患者的冠脉造影结果，发现上述心电图 T 波动态改变提示前降支近端中重度狭窄（50%~99%），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，将有上述孤立性 T 波改变的高危不稳定型心绞痛称 Wellens 综合征，在美国心绞痛患者中的发生率为10%-15%，国内没有统计资料。看似隐蔽的轻度 T 波改变（出现于患者胸痛缓解期）却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。 ?心电图部位：胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、6导联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变?持续时间：数小时至数周（2-4周）?心绞痛时上述导联T波正常（伪性改善）?病情进展可变为STEMI?无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mV）?无异常Q波或R波振幅下降或消失?QT 间期延长心电图特征 Wellens 综合征患者两种形态的 T 波改变。A图.T 波呈双支对称，深倒置；B图. T 波呈正负双向。上述情况均不伴有QRS 波形态改变和 ST 段显著偏移1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性 典型不稳定型心绞痛患者胸痛发作时出现心电图ST-T 改变，胸痛缓解，对应的心电图改变消失。Wellens 综合征患者心绞痛发作在前，心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在 24h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。2.心肌坏死生化标记物 大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高。临床特点临床特点3. 影像学检查 Wellens 综合征患者可出现左室前壁运动障碍，在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。4.冠脉造影 多数患者冠脉造影提示狭窄程度在 50%～99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，而心电图出现典型 Wellens 综合征样 T 波改变，提示冠脉痉挛可能参与。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。 临床实例11型Wellens综合征：女性，62岁。胸痛1个月，加重3天。夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常。临床实例1前降支近端长病变，20-90%狭窄。临床实例22型Wellens综合征：女性，74岁。反复胸痛2年，加重2天。Tnl正常。临床实例2临床实例3患者男性，82 岁。因“反复发作性胸痛 20 年，加重 1h”入院。临床实例3临床意义 Wellens 综合征 T 波改变