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全肠外营养并发症全肠外营养（TPN） 一项重要的临床治疗手段TPN并发症 一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理TPN 并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome 与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN开展的初期，置管并发症发生较多，如70年代，常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生置管并发症，占4.2%；其中严重者242例，占2.4%如今约在1%左右空气栓塞进入途径插管时：当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前输液中：输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时拔管后：沿导管形成的软组织窦道临床表现少量：可无明显症状大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速；CPV? 、BP?； 听诊： 心前区可听到搅拌样杂音紧急处理左侧卧位，头低脚高；严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术预防插管：体位/病人配合/堵管 /封闭穿刺器具输液：及时换液/ 接管牢靠/一段液管低于心脏平 面/ 3升袋/ 报警输液泵拔管：压迫窦道3—5分钟预后严重者50%死亡 中心静脉导管拔除综合症Kim DK，et al：CVC removal distress syndrome.Am Surg，1998；64（4）：344中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位病人脱水时避免拔管嘱病人拔管时屏住呼吸拔管后管理夹闭导管腔或手指压住皮肤孔口处外涂抗生素软膏不要用力按压颈动脉密封皮肤孔口12小时静卧30分钟 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者症状 刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫肺可致呼吸困难，严重者可致气管移位诊断 ?症状 ?体征 ?胸片检查处理 ?保守治疗 ?胸腔穿刺抽吸、置管引流 ?防止并发感染 颈内静脉插管罕见并发症——锁骨下动脉损伤大出血1例报告男，33岁，肝硬化、门脉高压症8年前脾切+断流，再次分流右颈内静脉行CVC14F Arrow右锁骨上血肿术中BP 18/10kPa ? 12.7/6.0kPa，输血和液3000ml术后BP ? 9.3/4.0kPa，HR80bpm ? 105bpm? 140bpm右侧血胸术后72 h，HR 130 bpm，BP 6.7/?kPa锁骨下动脉起始部0.2cm破口罗斌，王文治：肠外与肠内营养，1995；2（3）：197纵隔血肿 ——罕见的腔静脉置管并发症男性，55岁，十二指肠残端瘘右锁骨上行锁骨下静脉穿刺双腔静脉导管，15 cm诉胸痛，听诊右肺呼吸音减低右锁骨中线第三肋间穿刺1月后，第2、3肋间切开清除血块100g双套管持续冲洗引流尹路等：肠外与肠内营养，1994；1（1）：63导管栓子形成下列情况可发生导管栓子?导管在穿刺针内倒退，割断?导管质量差，断裂?导管固定不牢，滑脱通常栓子停留在右心房或右心室，也可进入肺动脉及其分支栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等Funami（1990）报告6例，运用套摘器均成功取除，必要时可手术取栓死亡率39.5%导管头端异位发生率：4-6%正常位置：上腔静脉异位：?同侧颈内、颈外、腋静脉 ?对侧锁骨下静脉 ?右心房、右心室 ?下腔、肝静脉Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%；另有报告，颈内10.0%，锁骨下7.8%，腋静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%后果静脉炎、静脉栓塞血管、心脏穿破心律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液、肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管中心静脉置管异位及并发症的预防年龄 置管位置 异位部位 后果 29 左侧头静脉切开 同侧颈内静脉 立即拔除 20 右颈内静脉穿刺 右胸腔 胸腔积液 43 右锁骨下静脉穿刺 同侧颈内静脉 静脉炎 52 右锁骨下静脉穿刺 下腔静脉 无症状 51 右锁骨下静脉穿刺 右心腔 心律失常 28 右锁骨下静脉穿刺 右心腔 一过性心慌 48 左锁骨下静脉穿刺 右心腔 心率持续达140bpm 30 右颈外静脉穿刺 右心腔 心律失常 41 右锁骨下静脉穿刺 同侧锁