慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药医学分析.pptxVIP

慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析;;病案分析一;治疗： 经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗 14 天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。 第4日: 患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。 第6日痰培养: 肺炎克雷伯菌，对哌拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。 第14日: 患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。 ;用药分析与建议: 患者为 COPD 急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度 COPD。 COPD 急性加重期常见病因为感染，根据血象、血沉、C 反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者???长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》可选择 β 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类( 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 、第三代头孢菌素( 头孢曲松、头孢噻肟) 等。 ;根据痰培养为非产 ESBL 肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无需联合用药。 本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。 从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可，且用药时间过长达 14 天之久。 入院第 4 天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。 ;病案分析二;用药分析及建议： 引起 COPD 加重的最常见原因是气管 － 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。 当 COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。 若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。 AECOPD 患者痰细菌培养的阳性率约为 40% ～ 50% ，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等。;本患者具有发热，气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指针。 虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用碳青霉烯类抗菌药物不妥，抗菌药物级别、档次偏高。 尤其是当下产 NDM － 1 泛耐药肠杆菌科细菌、产 KPC 肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现，给临床用药又敲响了一次警钟。 ;虽然美洛培南是拥有 β － 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其较少出现其他 β － 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性，在整个治疗过程中症状改善明显，但也存在欠合理情况，诊疗过程中一直未明确病原体。 按规定使用特殊使用类抗生素之前应留取标本查找病原学， 评估致病菌及耐药性，由经验治疗及时过度到目标治疗，做到到位而不越位，有的放矢。 ;病案分析三;在入院后给予了厄他培南、头孢西丁抗感染，第3天，患者仍发热，肺部听诊湿啰音，临床症状无明显改善。 临床药师会诊选择头孢哌酮/ 舒巴坦2g，静滴，12小时/ 次，联合阿米卡星0. 4g，静滴，1 次/ 日，治疗。 第14天，患者病情稳定，无发热，肺部听诊仅有少量细湿啰音，患者出院带药环 丙沙星继续治疗。 ;用药分析及建议：;而不宜用于铜绿假单胞菌感染的治疗，因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的 AmpC 酶，具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗生素，常在治疗过程中通过微孔蛋白的突变，可阻止抗生素由外膜进入胞质而发生耐药。 这常常是对多种头孢菌素、单环类、头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一; 厄他培南为碳青霉烯类药物，其对非发酵菌是无效的。 因此，本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染。 临床药师结合本院铜绿假单胞菌的耐药性监测情况，建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦 2g，静滴，每12小时/ 次，联合阿米卡星0. 4g，静滴，1 次/ 日，临床医师予以采纳后，反复痰培养为铜绿假单胞菌，对上述药物敏感，证明药物选择正确，临床治疗有效。;病案分析四;用药分析与建议:;药师建议反复痰培养，治疗上改用抗铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。 临床医师选择了哌拉西林他唑巴坦。 临床药师根据药物的PK/ PD 设计个体化给药方案: 哌拉西林他唑巴坦 3. 375g iv 持续输注4小时，然后每8小时重1次。 7 天后症状有较大改善，同时痰培养也证实其为铜绿假单胞菌、药敏对其敏感。 此时医师欲将阶梯治疗改用氧氟沙星，临床药师认为氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限，建议选用环丙沙星400mg 静滴8小时/ 次予以采纳 继续治疗5天后患者明显好转出院。;讨 论;感谢聆听！