课件：前置胎盘处理.pptVIP

二、治疗 1剖宫产手术前评估：(1)根据胎盘位置及植人情况制定合理的手术方案。(2)术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书。(3)充分备血。(4)联合麻醉科.ICU及新生儿科共同救治。(5)确保手术期间的止血药物和用品，例如前列腺素类药物、止血海绵等。 2．手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术[3]。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠[3]。 3．手术方式：建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。 (1)子宫切除术： ①适应证：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血2000ml）及保守治疗失败者。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。 ②子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。 (2)保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗[18]。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。 ①保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合、压迫止血。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗[19]。产后应密切随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴道流血情况、有无感染征象等。 ②药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。 ③栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究[3]。 前置血管 前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管应归为前置胎盘范畴[20]。 一、诊断前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。 产前诊断前置血管十分困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超声多普勒检查发现脐带插入的位置较低，有助于诊断[21]。产时识别前置血管的要点是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变化。 二、治疗 产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达34~35周，及时剖宫产终止妊娠[22]。若发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道分娩。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 前置胎盘临床诊断与处理指南(2012中华医学会妇产科学分会产科学组) 赣南医学院第一附属医院 姚细保 定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检