美国成人社区获得性肺炎诊断疗指南解读.docVIP

美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）解读美国感染病学会/美国胸科学会 Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72 实施概要成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP的指南进行治疗。然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP的标准，但最好还是按CAP的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗指南推荐实施1. 应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。临床预后结果的参数（表3）都应一直遵循CAP管理指南的各个部分（表2），这可以增加已发表指南的适应性。2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP指南。（强烈推荐，Ⅲ级证据。）应用CAP指南使临床结果改善，是上述研究均综合运用了CAP指南推荐的治疗方案，而不是仅考虑CAP管理的某一方面。没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂量时间）与死亡率下降有关。CAP指南的重要元素见表2，其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善相关。3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结局。（中度推荐，Ⅲ级证据）CAP的临床预后参数（见表3）可用于评估CAP指南的实施效果。与不能集中于治疗的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标的恶化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。治疗场所的选择几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。治疗场所的选择的决策（如住院Vs门诊，ICU vs 普通病区）是CAP治疗进展的重要方面。住院收入标准4.疾病严重程度评分[如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁）]，或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。6.对CURB-65评分≥2的患者，应采取更有力的治疗，即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证。（中等推荐，Ⅲ级证据。）医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。客观评分，如CURB-65评分或PSI，能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。ICU收入标准7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）8.有表4中严重CAP次要标准中3项的患者应直接收入ICU或者高水平监控的病房。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）　一些研究表明，相当部分的ＣＡＰ患者在住院２４－４８小时后被转入ICU。这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU的病人高。相反，在很多部门，ICU资源常被过度使用，而进入ICU的CAP病人不能从直接从重症监护获益也是问题。遗憾的是，尚无公开发表的重症CAP标准以便能足够地把这些必须收入ICU的患者和其他病人区分开来。这份的指南里，新的基于各危险因素的标准已经建立标准，尽管之前美国胸科协会（A