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疼痛学 牡丹江林业中心医院 方磊 一、疼痛的概念和疼痛诊疗的重要性 概念：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情感经历。是人人都经历过的主观感觉。 · 疼痛-一系列病生变化-情感-生活质量。 ·疼痛治疗---专门研究---疼痛学。 疼痛是一种普遍存在的临床症状或疾病，然而疼痛常常被一部分人和医生漠视，认为无关紧要或难以治疗，这种认识是不恰当的。疼痛不仅给患者带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响患者的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。 疼痛对机体的影响 精神、情绪反应 神经、内分泌及代谢 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 骨骼、肌肉系统 免疫系统 凝血机制 二 疼痛的分类 （一）按疼痛的程度分类 ·微弱疼痛：似痛非痛，复合酸麻沉重感等。 ·轻度疼痛：范围局限，隐痛。 ·中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受。 ·剧烈疼痛：难以仍受，自杀自伤行为。 （二）按疼痛的病程长短分类 ·急性疼痛，起病突然的剧烈疼痛，如急性损伤，急性炎症，心肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的疼痛。 ·慢性疼痛，发病缓慢或邮寄转慢，超过6个月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。 （三）按疼痛的深浅部位分类 ·浅表痛：位于皮肤粘膜，特点是定位明确，局限，锐痛，压痛明确。 ·深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜等部位的疼痛。内脏痛定位不明确，对刺激分辨能力差，一般为钝疼。 疼痛程度的评估方法与测量 语言描述评分法（VRS） 分为四级：Ⅰ无痛；Ⅱ轻度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ剧烈疼痛。简单实用，不够精确。 ·视觉模拟评分法（VAS） 0无痛，10剧痛。评分值越高，疼痛越重。目前临床上最常用的疼痛测量方法。 疼痛的病理生理变化 精神情绪变化： 内分泌系统： 循环系统：交感神经兴奋性↑→儿茶酚胺↑、 血管紧张素Ⅱ↑→血压↑、心率↑、 心律失常 醛固酮↑抗利尿激素↑→水钠潴留→ 心脏负担↑ 呼吸系统：低氧血症，肺炎、肺不张 消化系统：食欲不振，恶心、呕吐 凝血机制：高凝状态→血栓形成 其他：免疫功能下降，泌尿系统 疼痛对机体的“益处”：保护行为，避免伤害 慢性疼痛的治疗 一．慢性疼痛的治疗范围 慢性头痛（颈源性头痛） 颈肩痛和腰腿痛（颈椎病、肩周炎） 四肢慢性损伤性疾病（网球肘） 神经痛（三叉神经痛） 周围血管疾病（血管闭塞性脉管炎） 癌性疼痛 艾滋病疼痛 心理性疼痛 药物治疗 药物治疗是疼痛治疗最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以采取定时定量服用为好；如待疼痛发作时使用。往往需要较大的药量，而且维持时间较短，效果不够理想。 麻醉性镇痛药 解热镇痛抗炎药 催眠镇静药 抗癫痫药 抗忧郁药 神经阻滞 神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经，脑脊髓神经节、交感神经节等神经内或附近注入局麻药。从而阻断神经传导功能，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的。 神经阻滞疗法除用局麻药外，还包括使用神经破坏药物，如用无水乙醇、酚甘油阻滞，或用射频热凝术、冷冻术以及用阻滞针刺压神经的机械性神经阻滞等。 常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰神经节阻滞。 星状神经节阻滞通过外周和中枢两种作用机制而起治疗作用：首先阻滞分布区的交感神经纤维，即外周作用；另外，还通过下丘脑机制对机体的自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能具有调节作用，从而有助于维持机体内环境的稳定，即中枢作用。阻滞方法：病人仰卧位，头转向对侧。在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入0.25％布比卡因10～15ml。 腰交感神经节阻滞：腰交感神经节位于腰椎椎体四前侧面，左、右各有4－5对神经节，支配下肢。阻滞时病人取侧卧位或俯卧位，侧卧位时患侧在上，在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘，取穿刺针经皮丘垂直刺入，直至针尖触及L3横突，测得皮肤到横突的距离，将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体，然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再进入1－2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血，无脑脊液后注入0.25%布比卡因10ml. 椎管内注药 （1）蛛网膜下腔注药：把局麻药、镇痛药或神经破坏药注入蛛网膜下隙，阻滞其神经传导，从而达到止痛目的。以神经破坏药常用