新影像技术对PCI治疗的指导.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * 如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。因PCI治疗后20％～30％的再狭窄发生率明显高于病变本身进展所致的心脏事件发生率。 * ，若斑块形态学呈明显偏心性，OCT和IVUS及其虚拟组织学成像显示：活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞侵润），薄的纤维帽伴大脂质核心（纤维帽厚度＜100um，脂质池占斑块总容积/面积的40%以上），内皮剥脱，表面血小板聚集，斑块裂隙/裂缝形成；此外如果斑块有表浅钙化结节，血管镜呈黄色改变------黄色斑块，斑块内出血，严重狭窄及内皮功能失调等。那么在强化降脂治疗的基础上，PCI在减少此类患者心脏事件方面可能优于单纯的药物治疗。 小结：方法的选择 临床上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。 患者怀疑冠脉病变，先行ECG、CTA、MRA、ECT无创检查，如阳性则进行CAG有创检查。 如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或ECT无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。 若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即罪犯血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后可能也有较好的作用。 小结：方法的选择 造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变：结合IVUS和/或OCT检查结果综合判断。 多支病变，可行ECT、SPECT、FFR检查明确罪犯血管，并进行选择性介入干预。 若3个主支冠脉血管临界病变CSA≤4 MM2，左主干最小管腔内径≤3 MM或最小CSA≤6MM2，均应行PCI；FFR≤0.8是临界病变应行介入治疗的标准。 * * * * 与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象，并对病变进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度等，也是目前应用最为广泛的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。IVUS不受投照体位的影响，并能精确定量测定狭窄程度，特别是冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度。IVUS还能确定开口处和分叉处病变的特征，而造影要显示这些病变尤其困难。在对动脉粥样硬化的评价方面，IVUS可以确定斑块的分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度以及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块，指导治疗。在治疗效果评价上，IVUS被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用。尽管IVUS提供了较冠脉造影更多的病变特征信息，但是传统的灰阶IVUS图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓，因此IVUS在评价斑块组成上存在一定局限性，另外钙化病变后方声影的存在，IVUS无法识别钙化病变的厚度，也无法确定钙化后的组织成分。 * * * 局限性 组织穿透能力差 成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限 光学相干断层成像（ OCT） 优势 清晰的显示管腔及斑块表面特征 CASE 男性， 45岁，因急性下壁心肌梗死18天入院，在院外行保守治疗 反复抽吸后仍有大量血栓，OCT检查结果:RCA远段 RCA中段 锐缘支开口 强化抗栓治疗10天后 RCA中段未置入支架，随访1年效果良好 CASE 67岁男性，既往PCI术史，因心绞痛再发入院 造影示D1近段狭窄90％，球囊扩张后残余狭窄40％，不准备置入支架 OCT检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易于形成血栓 策略：置入支架 介入治疗前斑块评价预测治疗效果 脂质斑块： 斑块破裂、组织脱垂、微血栓 纤维斑块：局部夹层 钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全 FFR的定义 FFR= FFR = = Qmax S Qmax N Pd Pa 存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量 正常状态下时血管所能获得的最大血流量 ？ Flow ≠ Pressure FFR-评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标 冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金指标”，但它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生了多大的影响（功能评价）却不得而知。 1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。 FFR的临界值 IVUS VS. FFR Vessel diameter: 2.9mm Abizaid, et al. AJC 1998 Vessel diameter: 4.2±